『金匮验案』金匮名医验案：小半夏加茯苓汤

小半夏加茯苓汤【方药】半夏一升(15克)生姜半斤(24克)茯苓三两(9克)【用法】上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二·三十)先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓汤主之。(痰饮咳嗽病脉证并治第十二·四十一)【解说】本证为支饮之一证。以呕为主症，伴有心下痞满，头目昏眩，心悸。由水停心下，支结膈间所致。本证较小半夏汤证饮停为重，故加茯苓以健脾利水，并可宁心止眩，一举数得。【运用】一、痰饮呕吐张聿青医案：朱左，停饮凝痰，聚于胃府，胃府之气，升多降少，五十日辄呕粘痰涎水，二便不利，脉象沉弦。夫痰之与津，本属同类，清气化，则津随气布而上供；清气不化，则液滞为痰而中阻。气之化与不化，悉视脾阳之转运如何，所以《金匮》有饮家当以温药和之之例也。然刚燥之药，多服劫阴；攻逐之剂，正虚难任，惟有分其清浊，使清津上升，浊液下降，虽难霍愈，或可减轻耳。制半夏6克，云茯苓24克，老生姜3克。来复丹3克，药汁送下。(《张聿青医案》)按语：痰饮聚于胃府，胃气上逆，辄呕痰水，宜小半夏加茯苓汤治之。加用来复丹，以促阳气来复也。二、水气呕吐谢映庐医案：傅金生，时当暑月，天气亢燥，饮水过多，得胸痛病，大汗呕吐不止。视之口不渴，脉不躁，投以温胃之剂，胸痛遂愈，而呕吐未除，自汗头眩加甚。再以温胃方加黄芪与服，服后亦不见效，惟汗出抹拭不逮，稍动则眩晕难支，心下悸动，举家咸以为脱，吾许以1剂立愈。以半夏15克、茯苓9克、生姜1片，令即煎服。少顷汗收呕止，头眩心悸顿除。(《谢映庐医案》)按语：饮水过多，消化不及，停于心下，蕴郁胸膈，而致胸痛、汗出、呕吐不止。虽无阳热见证，但继用温胃，饮邪不能尽去，唯宜小半夏加茯苓汤降逆止呕，导水下行，竟1剂呕止，其效如神欤!三、顽固性呕吐(神经性呕吐)李华医案：姜某，女，33岁，1986年5月3日来诊。呕吐1年余，或在饭前，或在饭后，或进食即吐，或夜阑而呕，发作无时。吐物或为未尽消化之食物，或为清水痰涎。曾于哈市医院作多项检查，除轻度胃下垂外，未见其它异常，诊为神经性呕吐，但中西药物屡用乏效。刻诊：体质瘦弱，面色苍白，纳减，体倦，头晕心悸，脘腹部痞闷不舒，中下腹时肠鸣，舌质淡红，苔白腻，脉弦细。证属胃失和降，痰饮内停。治宜降逆和胃化痰，拟小半夏加茯苓汤与之。半夏30g，生姜25g(切片)，茯苓20g，(半夏温水浸30分钟后，去水、合诸药共煎)徐服。药下呕吐即大为减轻，仅进5剂，呕吐肠鸣诸证悉止。(河南中医1996；<1>：21)按语：本案脉证所现为水饮浸渍胃肠所致，终以小半夏加茯苓汤治愈。由此可见，治病“必伏其所主而先其所因也。四、痰饮咳嗽范中林医案：李某某，男，5岁。北京某所干部之子。病史：初生不久，即患支气管炎。1～4岁时，曾先后在北京某某中医院住院治疗。因缠绵不愈，身体益弱，经常感冒发烧，咳嗽反复加重。1978年7月来诊，按太阴证痰饮咳嗽论治，两诊痊愈。初诊：患儿咳嗽已1年多，频频发作。痰清稀，睡时可闻痰鸣声。食纳不佳，面萎黄，体瘦，舌质偏淡，苔白滑腻。触双手肌肤微冷，此为手足太阴两脏同病，水饮久留不去，上干于肺，致常年痰咳不止。法宜温化水饮，降逆止咳，以小半夏加茯苓汤主之。处方：法夏10克，生姜10克，茯苓12克，紫菀6克，冬花3克，甘草3克。二诊：服上方2剂，咳嗽减，痰鸣消；但仍吐清稀痰，上方损益再服。处方：法夏10克，干姜6克，茯苓12克，甘草6克。1979年5月24日追访，患儿家长说：经范老治愈，去冬今春再未复发。(《范中林六经辨证医案选》)按语：脉证所现，为手足太阴两脏同病，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故以小半夏加茯苓汤健脾化痰，降逆止咳，加紫菀、冬花以增化痰止咳平喘之力。二诊仍见吐痰清稀，乃肺中有寒也，故以干姜易生姜，合甘草干姜汤意以温肺化饮矣。五、胃脘痛王子德医案：格桑某某，女，30岁，牧民。患者饮食生冷诱发胃脘痛。1973年9月12日来诊。证见：胃脘痛，打呃，吐清水痰涎，畏寒，痛时喜温熨按，腹胀，食欲减退，吞酸吸气，口不渴喜热饮，舌苔白，脉微沉紧。此为过食生冷，寒积于中，阳气不振，寒邪犯胃所致。治宜温胃散寒，祛痰止痛，引水下行。处方：半夏40克(先煎半小时)，茯苓30克，生姜30克。二诊：9月16日，服药4剂后，诸症全部消失而愈。为巩固疗效，继服2剂，病情稳定，追访五年未复发。(四川中医1983；(2)：26)按语：本案虽以胃脘痛为主症，然其病机仍为水饮渍胃，故以小半夏加茯苓汤治之获愈，以饮邪较重，是重用其量。