缺血性中风中西医结合诊疗规范
1.概念
1.1缺血性中风是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻。临床以突然昏仆，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木等为主要表现的脑神疾病。西医学的脑梗塞、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作可参照本篇诊治。
2. 诊断依据
2.1 诊断
中医诊断：缺血性中风
西医诊断：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作。
2.2 诊断依据
2.2.1 中医诊断依据
主症：半身不遂，神识昏蒙，舌强语言变涩或失语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次症：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调。
其他：急性起病，发病前多有诱因，每因气怒、过劳、酗酒、感寒而诱发；常有前驱症状，发病年龄多在40岁以上（使用说明）
具备2个主症以上，或1个主症2个次症，结合起病、诱因、前驱症状、年龄则可确诊；如不具备上述条件，结合影像检查结果亦可确诊。
结合临床，按有无神识昏蒙分为中经络与中脏腑两大类。即无神识昏蒙者为中经络，有神识昏蒙者为中脏腑。
2.2.2 中医证候诊断
（一）中经络：
1． 肝阳暴亢：半身不遂，舌强言謇或不语、口舌歪斜、眩晕头痛、面红目赤、心烦易怒、口苦咽干、便秘尿黄、舌红或绛、苔黄或燥、脉弦有力或弦数。
2． 风痰阻络：半身不遂，舌强言謇或不语、口舌歪斜、偏身麻木、手足拘急疼痛、头晕目眩、舌质淡红、苔白腻或黄腻、脉弦滑。
3． 痰热腑实：半身不遂，舌强不语、口舌歪斜、口粘痰多、腹胀便秘、吞咽不利、舌红、苔黄腻或灰黑、脉弦滑大。
4． 气虚血瘀：半身不遂，肢体软弱、偏身麻木、口舌歪斜、言语謇涩或不语、口流涎、手足肿胀、面色苍白、气短乏力、心迹自汗、纳差便溏、舌质暗淡、苔薄白或白腻、脉细缓、细涩或结代。
5． 阴虚风动：半身不遂，舌强言謇、口舌歪斜、偏身麻木、手足拘挛疼痛或蠕动、吞咽、眩晕耳鸣、心烦失眠、舌质红、苔少或光剥、脉细弦或细数。
（二） 中脏腑：
1． 风火蔽窍：突然昏倒不省人事，两目斜视或直视，面红目赤，肢体强直，口噤项强，两手握紧拘急，甚则抽搐，角弓反张，舌红或绛，苔黄燥或焦黑，脉弦数。
2． 痰火闭窍：突然昏倒，昏愦不语，鼻鼾痰鸣，半身不遂或肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不宁，两目直视，甚则频繁抽搐，大便秘结，舌红，苔黄厚腻，脉滑数有力。
3． 痰湿蒙窍：突然神昏迷睡，半身不遂而肢体松懈不温。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌质暗淡，苔白腻，脉沉滑或沉缓。
4． 元气衰败：突然神昏，肢体瘫软，手撒肢冷，汗多，重则周身湿冷，面色苍白，瞳孔散大，气息短促，二便失禁。舌淡紫或萎缩，苔白腻，脉沉缓或沉微。
2.2.3 分期标准
急性期：发病后二周以内，中脏腑最长至一个月。
恢复期：发病二周或一个月至半年以内。
后遗症期：发病半年以上。
2.2.4 西医诊断依据：
2.2.4.1 短暂性脑缺血发作
(1) 短暂性的,可逆的局部的脑血液循环障碍,可反复发作,少者1-2次多者数十次,多与动脉硬化有关,也可以是脑梗塞的前驱发作.
(2) 可表现为颈内动脉系统和或椎-基底动脉系统的症状和体征.
(3) 每次发作持续时间通常在数分钟至1小时左右,症状和体征在24小时内完全消失.
2.2.4.2 脑血栓形成
(1) 常于安静状态下发病
(2) 大多数无明显头痛和呕吐
(3) 发病多缓慢,多逐渐进展,或阶段性进展,多与脑动脉粥样硬化有关,也可见于动脉炎,血液病.
(4) 一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍,
(5) 有颈内动脉和/或椎-基底动脉系统症状和体征.
(6) 可配合CT 、MRI检查。
2.2.4.3 腔隙性脑梗塞
(1) 发病多由于高血压动脉硬化引起,呈急性护亚急性起病
(2) 多无意识障碍
(3) 腰穿脑积液无红细胞,
(4) 临床表现都不严重,较常见的为纯感觉中风,纯运动性偏瘫,共济失调, 构音不全-手苯拙综合征,或纯感觉运动性中风.
(5) 有条件的可行CT、MRI检查确诊.
2.2.4.4 脑栓塞
(1) 多急骤起病,
(2) 多数无前驱症状,
(3) 一般意识清楚或短暂性意识障碍,
(4) 有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征.
(5) 腰穿脑积液一般不含血,若有红细胞可考虑出血性脑梗塞
(6) 栓子来源可为心源或非心源性,也可以同时伴有其他脏器,皮肤,粘膜等栓塞症候.
3. 鉴别诊断
3.1 出血性中风
（1） 常于体力劳动或情绪激动时发病。
（2） 发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高。
（3） 病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其它神经系统局灶症状
（4） 多有高血压病史。
(5) 腰穿脑脊液多含血和压力增高（其中20%左右可不含血）
(6) CT检查示出血区呈高密度灶。
注：多数脑出血可根据典型临床表现可与脑梗塞鉴别，但小量出血无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，无法与脑梗塞鉴别，大面积脑梗塞全脑症状明显与脑出血类同，均需 CT检查确诊。
3.1 脑瘤
(1) 慢性起病，症状逐渐加剧；
(2) 有慢性颅内高压症状；
(3) 肿瘤压迫部位不同，出现不同的神经缺损症状；
(4) 眼底可见视神经水肿；脑脊液压力增高；
(5) CT增强可见瘤体不同程度的强化；
(6) MRI灌注检查可见瘤体血流增快；而脑梗塞未见血流。
3.2 痫病
(1) 多有先天因素或家族史；反复发作；
(2) 急性起病，发病前有眩晕、胸闷、叹息等先兆；
(3) 典型发作则突然仆倒，不醒人事，两目上视，口吐白沫，四肢抽搐，或口中怪叫，移时苏醒，醒后不留后遗症；
(4) 脑电图检查有阳性表现，必要时脑CT、MRI、ECT等检查鉴别。
4. 实验室检查
4.1 三大常规加血型；
4.2 生化、电解质、肝功、甲免、血流变学、凝血三项、NO、ET、D二聚体；
4.3 心电图、脑电图、体感诱发电位、全胸片、颈椎片、B超；
4.4 头颅CT, 必要时做MRI、ECT检查。
5. 中医治疗规范
5.1 一般治疗:
5.1.1 早期卧床,保持安静；根据病情尽早进行康复训练。
5.1.2 急性期中经络者可暂时吸氧,中脏腑者持续吸氧。
5.1.3 保持呼吸道通畅。痰涎壅盛者,应及时吸痰、排痰、体位引流（必要时可支纤镜下吸痰），呼吸阻塞者，行气管切开。
5.1.4 吞咽困难，昏迷者，４８－７２小时内插胃管，进行鼻饲饮食及给药。
5.1.5 保持大便通畅，便秘腹胀者,临时泡服用番泻叶5-10克；痰热腑实者给予大承气汤、小承气汤、星蒌承气汤，煎水成150ml低位灌肠, 或开塞露灌肠。
5.1.6 尿潴留或尿失禁时，宜留置尿管，并用1/5000呋喃西林液250ml冲洗膀胱，每天2次。
5．2 中医分型治疗
5.2.1 针灸治疗：
(一)急性期：
(1)中脏腑：
闭症：十宣（针刺放血），针刺人中、百会、廉泉、合谷透劳宫、内关、丰隆、太冲，用泻法。
脱症：隔盐灸神阙，关元。
(2)中经络：针刺上星透百会、人中、内关、三阴交、极泉、合谷透三间、委中（均患侧）。用醒脑开窍针法，舌强言謇或不语加风池（双），舌三针。
(二)恢复期：
(1)软瘫取穴：曲池、阳陵泉（健侧）。肩 、手五里、手三里、合谷透三间、髀关、梁丘、足三里、丘墟，针法：进针得气后，每穴形针法1分钟，泻健侧，然后接G6805-2型电针仪，选用连续波，留针30分钟，每天1次。
(2)硬瘫取穴：巨骨、肩 、肩贞、臂 、天井、外关、腕骨、合谷、箕门、血海、阴陵泉、三阴交、丘墟、申脉（均患侧）。针法：进针得气后，每穴行补法1分钟，然后接G6805-2型电针仪，选用连续波，留针30分钟，每天1次。
(三)后遗症期：
肩不能抬举：C6夹脊，肩三针。
肩关节僵硬拘挛：天宗，巨骨，肩 ，肩贞。
肘关节僵硬拘挛：曲泽，天井。
腕关节僵硬拘挛：腕骨，大陵。
手指屈伸不利：鱼际，三间和后溪对透，八部。
腰脊酸软：肾俞，足三里，三阴交，太溪。
髋外展无力：L4-5夹脊，居 ，跳跃（髋嵴最高点下2寸处）。
髋内收无力：急脉，阴廉，萁门，血海。
膝屈无力：冲门，髀关，伏兔，伏兔。
足下垂：足起穴（内、外踝连线中点上1.5寸，胫骨外缘处）。
足内翻：申脉，纠内翻（承山向外旁开1寸处）。
肢体肿胀：阴陵泉，三阴交，中脘，水分。
偏身麻木：中脘，气海，后溪，申脉。
针法：平补平泻手法，留针30分钟，每天1次。
5.2.2 中药治疗：
1.中经络：
(1) 中成药：
a.灯盏花注射液20-40ml + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml，静滴，每日1次, 10-14天/疗程。
b.盐酸川芎嗪120-160mg + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml，静滴，每日 １次,10-14天/疗程。
c.复方丹参注射液20-40ml + 0.9%NS/5%GS/5%GNS250-500ml, 静滴，每日1次，10-14天/疗程.
d.银杏叶片,益欣康泰,通心络,田七口服液。
（2） 汤药：
肝阳暴亢：治以平肝潜阳，方用天麻勾藤饮加减：
天麻10 勾藤15（后下） 淮牛膝30 山栀15
夏枯草15 生石决明30（先煎） 杭菊10 赤芍15
丹皮15 地龙15
风痰阻络：治以平肝熄风，化痰通络，方用半夏白术天麻汤加减：
法夏10 白术10 天麻10 胆星10 丹参15~30 菖蒲10
远志15 郁金15 僵蚕10 乌蛇15 川芎10
气虚血瘀：治以益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减：
黄芪30－60 当归10 赤芍15 川芎10 田七3（冲）
鸡血藤30 白术15 云苓20 淮山15 炙草3
丹参15－30 红花10
阴虚风动：治以育阴熄风，方用地黄饮子加减。
熟地15 生地15 山萸15 麦冬15 白芍30
肉苁蓉15 云苓15 寄生20 丹参15 鸡血藤30
2.中脏腑：
（1）阳闭（风火闭窍，痰火闭窍），治法：辛凉开窍。
① 5%GS 50ml
醒脑静 20ml iv drip qd
② 安宫牛黄丸1丸 po Bid
（2）阴闭（痰湿蒙窍）：治法：辛温开窍，方用涤痰汤加减：
法夏10 橘红10 竹茹10 枳实10 菖蒲15 郁金15
远志15 制胆星10 天麻10 制附片10（先煎）
（3）脱证（元气衰败）：治法：大补元气，回阳固脱。
5%GS 20ml
参附针 10ml iv
6.西药治疗：
(一) 治疗原则
1.1 超早期治疗
1.2 个体化原则
1.3 整体化原则
1.4 调整血压、提高血容量及微循环
1.5 脱水、降颅压和减轻脑水肿
1.6 对症治疗及防治并发症
1.7 早期康复治疗
1.8 病因危险因素预防干预
(二) 治疗
2.1 溶栓
（1） 尿激酶 2万u溶于生理盐水20ml静脉注射，每日1次，7－10为一疗程。或冲击疗法，50万u－200万u冲击治疗。
（2） 重组织纤溶酶原激活物
2.2 降纤治疗
(1)东菱克栓酶
1d: 10U + NS200ml ivgtt, 60－90min
3d, 5d: 5U + NS100ml ivgtt, 90min
(2)降纤酶
第1、2天10U + NS250ml, ivgtt；第3、4天各5U。
2.3 抗血小板聚集
(1) 肠溶阿司匹林: 50mg, po, qd。
(2) 抵克立得（Ticlid）: 250mg, po, bid。
2.4 抗凝、降脂
(1) 藻酸酯钠（PSS）: 100mg, po, tid。
(2) 利脂平：0.1 tid
注：2.1—2.3 要注意监测凝血三项禁忌症
2.5 脑神经保护治疗
2.5.1 钙离子拮抗剂
(1) 5%GNS 500ml+尼莫地平10mg, ivgtt, qd。
(2) 尼莫地平: 40mg, tid, po。
2.5.2 脑细胞激活剂
(1) 活诺林100-200mg+ NS250ml, ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(2) 脑复康10mg ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(3) 胞二磷胆碱（CDP-Choline）(尼可林，NICHOLIN),0.5－1g + 5%GS/NS/5%GNS 500ml, ivgtt, qd,10-14天/疗程。
(4)脑活素: 10—20ml + NS250ml, ivgtt, qd, 10-14天/疗程
(5)脑复康: 0.4—1.2g, po, tid
(6)脑复新: 0.1-0.2 g, tid, po
(7)都可喜（Duxil）: 30mg, tid, po
2.4.3 阿片受体拮抗剂
纳酪酮: 0.4—0.8mg + 5%GS/NS/5%GNS 250ml, ivgtt, qd 或 0.8mg + NS20ml,iv,qd-bid。
7．其他治疗
7.1. 康复治疗
康复治疗原则：早期参与；循序渐进；全面康复。
康复治疗目的：防治并发症，减少后遗症，促进功能恢复，发挥残余功能。
7.1.1 急性期: 保持肢体良好功能位置,辅助按摩、被动功能训练。
7.1.2 恢复期: 肌力2级以下:保持肢体处于良好功能位置,辅助按摩、被动功能训练。
肌力2级以上:由被动运动转为主动功能训练。
肌力3级以上:主动、全面功能训练。
7.2 常压氧疗法:恢复后无颅内高压者,可接受治疗。
7.3 HE-NE激光血管内照射治疗, 每天一次, 10次/疗程。
7.4 激光穴位照射，取穴同体针。
7.5 下肢关节运动仪:各期中风病患者,尤适应于早期病人。
7.6 中风治疗仪:各期中风病患者,尤适应于早期病人。
7.7 脑循环治疗仪：适用于急性期和恢复期的病人, 每次30-60min, qd-bid。
8. 中风病兼症治疗:
8.1 血管性痴呆:(1)百会、血管舒缩区、内关、三阴交、安眠。
(2):本神、神庭、大接经法
8.2 髋关节松弛:环跳、髀关、秩边、阳陵泉。
8.3 失语症:（1）解语穴(自定名:任脉上,下颌骨后缘)、外金津、外玉液，
(2) 舌针：心、聚泉
8.4 大小便失禁:（1）足运动感觉区、肾俞、秩边。
(2)百会、关元俞、大肠俞。
8.5 吞咽困难:风池、外金津、外玉液
8.6 呃逆:（1）涌泉、外劳宫、中焦
(2)四关穴、翳风
8.7 肩关节疼痛:肩三针
9. 出院指征
9.1 生活能自理
9.2 治疗后治疗后症状、体征明显改善，生活基本能自理
9.3 治疗6-8周后，症状、体征改善不明显，生活尚不能自理；
10. 随访计划
出院后一周开始随访，初一个月，每周一次，二月后，每二周一次，
11. 临床评价指标评分
11.1 中医疗效评定标准：采用计分法，着眼于神志，语言，运动功能的恢复程度。
(一)计分法
1.神志状态：神志清醒4分，神志恍惚（思睡，唤醒后能与人言）3分，神志迷蒙（嗜睡和，呼之答不确切）2分，昏聩（神昏同时兼有脱症）0分。
2.语言表达正确4分，一般表达，命名不能3分，说话成句而表达不全2分，不能说单词词组1分，语言不能或基本不能0分。
3.上举肩关节正常4分，上举全而肌力差3分，上举平肩或略过肩2分，上举不到肩1分，不能动或前后略摆动0分。
4.上肢指关节正常4分，分手指分别动作有效而肌力差3分，握拳伸指2分，屈指、握不成拳、不能伸1分，不会动0分。
5.下肢髋关节正常4分，抬高45o以上3分，不足45o2分，摆动能平移1分，不能动0分。
i. 下肢趾关节正常4分，伸屈自如，力弱3分，伸屈不全2分，略动1分，不会动0分。
ii. 综合能力：生活自理，自由交谈4分，独立生活简单劳动而有部分功能不全3分，可行走，部分自理，尚需要辅助2分，可战立迈步，需人随时照料1分，卧床0分。
(二)疗效评定：
1.恶化：病情加重积分减少或死亡者。
2.无效：积分增加不足4分者。
3.有效：积分增加超过4分者。
4.显效：积分增加超过10分者。
5.基本痊愈：积分达24分以上者。
6.满分为28分，起点分最高不超过18分。