千古妇科第一方，治阳痿、失眠、痤疮、不孕……疗效卓越
写在前面的话：上世纪90年代，南京中医药大学黄煌教授对卫生部和人事部认定的500名全国名老中医做了一个问卷调查，得出结论：绝大部分名老中医临床常用方不超过30首，其中经方及其变方高达21首，占比超过三分之二，充分说明了经方在中医临床中重要地位。但是，在很长时间里，经方被严重忽略，经方的价值没有充分发挥。本人有一个初步设想，欲挑选临床的常用50首经方来讲解，理论结合临床，力图做到通俗易懂。如果能够把这50首经方掌握并灵活的运用于临床，这个医生已经很了不得了！
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某男，28岁,工人。阳痿不举，婚后难于交合，曾经激素类药物治疗收效不显，又改服中药调治。然屡屡更医更药,服药200余剂，不惟阳痿未愈，反增头痛眩晕，心烦失眠等症。诊见:患者而色不泽，神疲倦怠，伴头痛且晕，手掌心时而烦热，时而出冷汗，口唇干燥，午夜心烦失眠，小腹下坠且痛，阴囊冷胀，舌淡，苔白，脉沉细。此阳气虚衰，营气不通，宗筋弛缓之候。治宜温阳散寒，调和气血。方拟温经汤治之。
处方:吴茱萸、当归、半夏各15g,川芎9g,党参20g,丹皮10g，桂枝、麦冬、炙甘草各10g，生姜5片。每日1剂，水煎服。连服10剂，精神渐佳，头痛头晕减轻，饮食增加，睡眠好，阳事时兴，余症亦相应好转,药进20剂，病情又有明显进步，嗣后以此方为主，随症酌情化裁，共服药40剂，房事正常，约3月后，其爱人受孕。
温经汤见于《金贵要略》妇人杂病篇，主治“妇人年五十所，病下利(“下利”的“利”字，《金匮要略直解》、《医宗金鉴》等皆谓当是“血”字)，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”，系“曾经半产，瘀血在少腹不去”所致者。亦治“妇人少腹寒，久不受胎”；“月水来过多，及至期不来”。大意是说,妇人年已五十,经血当止,今下血数十日不止,暮即发热,为瘀血的表现。少腹里急、腹满,不只是虛寒,而亦有少腹急结瘀血的腹证在。手足烦热、唇口干燥亦不只津枯血燥,而必有瘀血而生上热,因呈.上热下寒之证,故肯定此属带下之病。其所以病此,是因其人曾经半产,瘀血在少腹久久不去的缘故,当以温经汤主之。
本方为妇科调经之祖方。专为妇女冲任虚寒，兼有瘀血之证而设。冲任为奇经八脉，八脉系于肝肾。所谓冲任虚寒，其本质乃肝肾虚寒。肝肾阳气衰惫，可使疏泄封藏失司，又遇瘀血阻于胞宫，冲任流通不畅，则易导致胞宫溢蓄失调，经候反常之病变，期经每表现为或提前、或延后、或一月两行等不调之证。寒凝血瘀气滞，胞脉不通，则经行少腹冷痛胀满，或经停不至。冲任虚寒，胞宫失养；瘀血阻滞，胞脉不畅，不能摄精成孕，故见久不受孕。下血日久，阴血必耗（丢失过多）；肝肾虚寒，阴血乏源（生成不足）；再加上瘀血不去，新血不生，三者均可致阴血不足，血亏而不能外荣，则口唇干燥。至于傍晚发热、手足心热，乃血虚生热及瘀血化热之征。舌质黯红，脉细涩，是寒凝血瘀之佐证。所以此证核心病机可用虚、寒、瘀、热四字赅之。本方所主之证寒热虚实俱备
[方药组成]
吴茱萸三两，当归、川芎、芍药、人参、桂枝、阿胶、生姜、牡丹皮（去心）、甘草各二两，半夏半升，麦冬去心一升。
上以水一斗，取三升，分温三服。
本方是经方中的大方子,从方剂的组成来看,不难发现有桂枝汤、麦门冬汤、胶艾汤、桂枝茯苓丸、吴茱萸汤、炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤的痕迹。可以认为本方是由这些方剂相合并化裁而来,基于此,我们可以通过这些方剂的方证来加深对本方证的理解。比如,本方证的瘀血证可以看作桂枝茯苓丸证之轻者,故去桃仁；月水过多,此胶艾汤证也；“唇口干燥”乃麦门冬汤证也；“妇人少腹寒,久不受胎”此又是“内有久寒”的当归四逆加吴茱萸生姜汤证；并由此推测出其人当脉细欲绝,至少脉象不会很充实。从炙甘草汤证来理解,则其人当瘦弱可知；“病下利数十日不止”,有人认为应当是下血而不是下利。但若为下血,则方后所言“兼取崩中去血,或月水来过多”这句话岂不是多余之言?这也不符合仲景惜墨如金的写作风格。其实,下利不止也并不为错,吴茱萸汤即可治疗下利。以方测证,病人还可以出现一些或然证,如吴茱萸汤证的头痛,当归四逆汤证的冻疮等。
使用本方要注意以下几个方面。
一是把握体质。其人形瘦面色白,营养状况不佳,多见贫血貌,平素怕冷,大便溏,尿频而清长,皮肤粗糙或皲裂,或肌肤甲错,或面部黄褐斑,毛发易于脱落或无光泽,手足多凉,脉象细而无力，舌体多胖大,舌质嫩,边多有齿痕。
二是本方证有手足烦热、口唇干燥、暮即发热等血虚瘀血证。
三是辨别腹证。本方腹证当有腹满,腹直肌紧张而腹壁按之软而无力的特点。似乎类似于桂枝汤证的“灯笼腹”。腹虽胀满却无包块可及,总体来看当属于虚弱性的腹证。
四是灵活调整方中药物的剂量。血虚明显者,加大当归、白芍、阿胶的用量；瘀血甚者,加大川芎、丹皮用量;寒症明显者,加大吴茱萸、桂枝、生姜用量。刘渡舟根据临床经验，提出凡用温经汤,必须重用麦冬以滋肺胃之津液、又能通心肺而养营血,同时还能监制吴茱萸、桂枝等温燥而避免耗阴，可以减少服药后引起的头晕、咽干、心烦等副作用(刘渡舟主编《经方临症指南》)。温经汤的加味药多为香附、艾叶、熟地、桃仁等。
五是抓住虚、寒瘀并夹有虚热的方证核心，本方可以广泛应用于各科疾病。
临床上很多男性患者会有疑问：温经汤是一个妇科专方，我能吃吗？
我可以负责任的告诉你可以吃。为什么呢？本方证所主证候特点主要表现为“虚，寒，瘀并夹有虚热”的病理状态，抓住了这个用方要点，本方可以广泛应用于各科疾病，并不是妇科的专病专方。本方内含吴茱萸汤，桂枝汤，半个桂枝茯苓丸，大半个芎归胶艾汤，麦门冬汤。其中吴茱萸汤温肝散寒止痛止呕；桂枝汤调和阴阳，温通血脉；桂枝茯苓丸活血消癥；芎归胶艾汤养血止血；麦门冬汤养阴补虚，润燥降逆。而上述方药除麦门冬汤外其余方证均可见痛症，故温经汤证中痛症是其主要表现，或头痛，或腹痛（包括经行腹痛），或肢节痛，这是使用温经汤的重要抓手，尤其是妇科病以外的重要抓手。另外由于本方中有很多温药如吴茱萸、桂枝、生姜等，所以与寒有关的证候也是重要抓手，如怕冷，遇冷头痛，关节痛，受凉或食冷胃痛，小腹冷痛等症状；而方中大量活血药则提示瘀证多，如皮肤色暗干枯，月经色暗血块多，经行腹痛，胃痛，头痛等症状；方中的阿胶为重要止血药，提示方证可见出血症，如月经淋漓不尽，皮肤黏膜下出血，胃溃疡出血等；方中的人参，甘草为补气药，故本方证还可见乏力，神疲，气短等气虚证；而方证中的唇口干燥，手掌烦热看似属于火证，但其实是因虚，因瘀导致的结果，所以方中既有麦冬，阿胶这样的补虚润燥药，也有丹皮这样的行瘀清热之药。方证症状虽繁杂，但都由寒，瘀，虚所致。
日本汉方医家除了将其用于月经不调、带下、月经期下利、子宫出血、阴道不定期出血、血脉症、子宫发育不全、不妊症、习惯性流产等妇科疾病外，还用于治疗更年期障碍(头昏眼花手足发冷者)、神经症、失眠、痤疮、冻疮、干癣、手掌角化症、手掌烦热或干燥、久利、上颚窦化脓症、阑尾炎、肾绞痛、陈旧性、血吸虫肝病、心梗等疾病。
名家选注：
徐彬:“药用温经汤者，其证因半产之虚而积冷气结，血乃瘀而不去，故以归、芍、芎调血，吴茱、桂枝以温其血分之气而行其瘀。肺为气主,麦冬、阿胶以补其本。土以统血，参、甘以补其虚，丹皮以去标热。然下利已久，脾气有伤，故以姜、半正脾气。名曰温经汤，治其本也。唯温经，故凡血分虚寒而不调者，皆主之。”(《金匮要略.论注》卷22)
陈元犀:“方中当归、川芎、芍药、阿胶肝药也，丹皮、桂枝心药也，吴萸肝药亦胃药也，半夏胃药亦冲药也，麦门冬、甘草胃药也，人参补五脏，生姜利诸气也。病在经血，以血生于心，藏于肝也。冲为血海也，胃属阳明,厥阴冲脉丽之也。然细绎方义，以阳明为主，用吴茱萸驱阳明中土之寒，即以麦门冬滋阳明中土之燥，一寒一热，不使偶偏，所以谓之温也。用半夏、生姜者，以姜能去秽而胃气安，夏能降逆而胃气顺也。其余皆相辅相成温之之用，绝无逐瘀之品，故过期不米者能通之，月来过多者能止之，少腹寒而不受胎者并能治之，统治带下三十六病，其神妙不可言矣。”(《金匮方歌括》卷6)
注：篇首医案摘自《新中医》
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