超声检查对不孕症患者子宫内膜容受性的评估
今天为大家带来的是《超声检查对不孕症患者子宫内膜容受性的评估》、《超声检查对宫颈机能的评估》以及《超声检查在流产中的应用》。让我们进入今天的学习吧。
超声检查对子宫内膜容受性的评估
子宫内膜容受性是指子宫内膜具有使囊胚定位、黏附、侵入并最终种植于子宫内膜而使胚胎着床的特殊状态。子宫内膜的容受性对不孕症和流产的诊治均具有重要意义。
评价子宫内膜容受性最好的方法是内膜活检，但这种检查会对患者造成一定程度的创伤。
阴道超声以其简便、无创和可重复性等优点在治疗中发挥越来越重要的作用。超声学评价指标包括解剖学参数（厚度、容积、形态、连续性）以及生理学参数（内膜运动、子宫动脉及内膜及内膜下血流）。并用以指导超声监测、促排卵方案的调整及促排卵周期人绒毛膜促性腺激素日的选择。
一、子宫内膜厚度
内膜厚度：子宫前后壁的内膜厚度与宫腔间隙的总和。
中国妇科超声检查指南指出：子宫内膜厚度适合胚胎着床的内膜在排卵期的最佳厚度 ≥10m，当内膜厚度 ＜5mm 时则无妊娠发生。
但国外文献认为即使子宫内膜厚度 ＜8mm, 移植高质量囊胚仍可获得 54% 的妊娠率, 故不能仅因为内膜薄即放弃移植。
（1）薄型子宫内膜（难治性子宫内膜），指子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值。阈值是多少存在争议，现在大多数观点认为是始终小于 7mm 的子宫内膜就是薄型子宫内膜。
（2）过厚的子宫内膜：Weissman 认为 hCG 注射日子宫内膜 ＞14 mm 时妊娠率及胚胎种植率较低,流产率增加。甚至有学者认为内膜过厚应取消移植。可能的机制是, 当内膜较厚时, 移植导管对内膜创伤增加, 或内膜较厚时, 此时组织学类型不适合胚胎植入。大部分研究认为，随子宫内膜厚度增加，临床妊娠率上升，不存在子宫内膜厚度上限值。
二、子宫内膜类型
子宫内膜类型是指子宫内膜与肌层相对回声状态的分型，最常用的为三分法。
A型：增殖晚期超声图像呈典型「三线征」，由于腺体增殖、动脉弯曲、管腔增大，内膜功能层表现为低回声，「三线征」是由内膜的低回声与基底层（外层）的高回声加上宫腔线高回声形成的，又呈「嘴唇样」。
B型：分泌早期呈均匀的中等回声，宫腔线连续不清。
C型：呈均匀稍高回声，无明显宫腔线中线回声（即宫腔线消失），内膜上下边界尚清，与分泌期内膜回声较接近，但分泌期水肿、腺体分泌、血管增生，内膜回声增宽。
多数学者认为具有三线型内膜的妇女妊娠率显著高于均质型内膜的妇女。取卵时内膜的类型比厚度更能代表子宫内膜的容受性。
三、内膜容积
内膜容积是指三维超声对子宫内膜容积的勾边范围，为内膜宫底部至宫颈内口间的子宫肌层和内膜交界处。
有研究报道当内膜容积 ＜1mL 时很难受孕内膜容积 ＞2mL 时受孕率显著提高。目前大部分研究支持内膜容积对妊娠的阴性预测价值, 即必须达到 2.0-2.5ml 才会有妊娠。
四、内膜蠕动波
内膜蠕动波是指子宫内膜的不同部分沿某一方向依次收缩，类似波的传播，源于子宫内膜下平滑肌收缩。
文献报道，移植日内膜蠕动方式与妊振结局密切相关，移植日正向运动或相对静止型，子宫内膜容受性较好，易于胚胎着床。
蠕动类型：
1. 无运动：子宫内膜处于静止状态。
2. 正向运动：子宫内膜节律性的由宫底向宫颈运动。
3. 负向运动：子宫内膜节律性的由宫颈向宫底运动。
4. 相向运动：宫颈、宮底子宫内膜同时收缩。
5. 不规则运动：子宫内膜运动无节律性和方向性。
五、子宫动脉血流阻力
子宫动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）降低，反映出组织的血流状况良好，相反子宫动脉搏动指数（PI）和阻力指数（RI）增加，组织血供受阻，将可能使妊娠率降低。
国外有研究发现妊娠者的子宫动脉随时间推移血流量增加，PI 显著下降。当 PI＜2 时，子宫容受性最好；PI＞3 时，妊娠率非常低。
阻力指数（RI）：反映血流阻力。（正常值：0.7±0.05）
博动指数（PI）：反映血管的弹性和顺应性。（正常值：1-1.5）
SD（Vs/Vd）：收缩期峰值流速与舒张期最低流速比值，正常值为 3:1。
目前较一致观点认为子宫动脉血流指数反映整个子宫的血流灌注情况，因其主要供应子宫肌层, 并与卵巢血管之间有侧枝循环，彩色多普勒超声检测子宫内膜动脉 PI 和 RI 值仅能反映血管检测部分的血流动力学状态，并不能代表内膜和内膜下血流的灌注情况。
六、子宫内膜及内膜下血流
子宫内膜血流直接反映胚胎着床部位的微环境，是着床成功的重要因素之一，是评价 ER 的重要指标之一。
子宫内膜下血流包括子宫基底膜动脉和螺旋动脉，是子宫动脉的终末支，也是营养子宫内膜的主要血管。因而能作为反映子宫内膜容受性的指标，也用以预测胚胎移植后是否着床和妊娠。
内膜血流不同分型：
（1）根据子宫内膜显示情况将患者分为 3 型：
A 型：不能检测到子宫内膜血流；
B 型：仅可检测到子宫内膜下血流；
C 型：可检测到子宫内膜及内膜下血流；
（2）根据内膜及内膜下血流分布状况分为 3 型：
I 型：内膜区域可见血流信号，并接近宫腔中线。
II 型：内膜区域可见血流信号，但 ≤1/2 单层内膜。
III 型：内膜下区域可见血流信号。
2002 年，国外有研究认为子宫内膜及内膜下血流二者同时存在预示着良好的 ER，而二者均未显示时预示着 ER 较差。
子宫内膜及内膜下血流缺失的患者，其年龄较大、子宫内膜较薄、子宫动脉阻力指数（RI）较高。
三维能量多普勒超声用于评估低流速血管的血流比彩色多普勒超声敏感，能改善小血管血流灌注的检出，生成内膜三维能量多普勒血流参数, 包括血管形成指数(VI)、血流指数(FI)、血管形成血流指数(VFI)，这些表示内膜的血管及血流的丰富程度。
有研究其界定值分别为 VI≥0.205，FI≥12.415，VFI≥0.045。
但 Kim 等在 2014 年的一项研究中发现在胚胎移植日妊娠组子宫内膜的 VI、FI、VFI 评分较非妊娠组高，且成功妊娠组 VI、FI、VFI 临界值分别为 0.95，12.94 及 0.15。
超声血流参数预测妊娠结局的指标众多，尚未观察到较一致的预测价值最好的指标。因此，单一超声参数对子宫内膜容受性的预测价值有限，联合多种超声参数预测妊娠结局至关重要。三维超声造影检查内膜血流的敏感性高，包含子宫内膜整体信息，有助于提高诊断的准确性。
七、宫腔粘连
常规阴超对中央性粘连有很高的敏感性，对于周围性粘连常规阴超就有点困难，特别是对宫底部和侧壁的周围性粘连敏感性更低，容易漏诊，准确性约 30％ 左右。
三维超声可以全方位、多切面，多角度来观察子宫内膜及宫腔环境，可以提供更多的诊断信息。
1. 单纯性子宫颈管内口粘连：宫腔分离，宫腔内查见液性暗区，暗区内可见点状细弱回声，粘连病灶处内膜回不均匀。
2. 子宫腔内粘连：粘连大多发生在子宫峡部。轻度粘连时，宫腔轻度分离，其内有散在细弱回声及条状、线状回声。重度粘连时，宫腔闭锁，宫腔线消失，内膜呈低回声或无回声区。
3. 混合性粘连：宫腔内及宫颈管内口粘连，宫腔内膜显示欠佳，呈片状低回声或无回声暗区；倒三角形结构的破坏、宫底部或双侧壁的不对称、宫角圆顿、宫腔缩窄；宫内膜较薄，小于 2mm，内膜回声不连续，与周围肌层分界不清、不规整。
三维超声结合常规阴超诊断中重度宫腔粘连的准确性可达 90％ 以上。
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作者 | 广西中医药大学附属瑞康医院 宾力
本文首发 | 妇产时间
编辑 | 江小兔