夏仲方证治经验

治疗肾炎一得

    肾炎一病,祖国医学名为“肾风”、“风水”,病者以水肿为主证,遭受风湿之邪为发病的主要因素。将《金匮》论治风水的方法,施用于肾炎,最有实效;要诊治本病当首辨“证”之虚实。

急性肾炎多属实证,慢性肾炎多属虚证;水肿皮肤光亮、绷急、紧张,多为实证,水肿皮肤弹力弱,多为虚证;病人舌苔厚腻者多为实,舌淡或少苔者多为虚;脉象有力者多为实,脉象无力者多为虚。大便秘结、粪条粗硬者为实,大便快利、水泻者为虚(如大便成形而夹杂水分,登圊次数不多,也为实证);小便短少,尿色深褐、赤褐,气味重,尿液浓者属实,尿量不少,甚至超过饮入量,尿色无异常,气味不重,尿次频繁等,皆作虚看。此外,病者体型肥胖或瘦削,肌肉坚实或松弛,皮肤老结或柔嫩,血色红润或苍白,以及毛发的疏密、粗细、黄黑等也都可作为辨别水肿实证或虚证的参考。

治疗肾炎的常用方如下:

一、越婢加术汤(麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、白术):用于肾炎实证者。证见全身肿、下肢尤甚,脉沉,小便少,自汗出,口渴,或有气息喘粗者。对兼有发热而脉不沉者也适用。本方为急性肾炎所常用。方中麻黄、生姜发表利水,使水从汗泄,乃因势利导,无碍于自汗出症;白术以除肌表之湿;石膏性寒清热,为口渴而设。

二、大青龙汤(麻黄、桂枝、杏仁、甘草、石膏、生姜、大枣):用于肾炎实证水肿,并发高热,恶寒,头痛,骨节疼,无汗,尿量尚可,脉浮紧,口渴,烦躁。本方即越婢加术汤,去术加桂枝、杏仁,发汗力强于越婢。使用要点在发热无汗,而尿量不太少,脉之强度过于越婢。

三、小青龙汤(麻黄、桂枝、细辛、干姜、半夏、五味子、芍药、甘草):用于肾炎实证水肿,伴有气喘,咳吐稀薄泡沫痰,发热或有或无;脉浮而无大青龙证之紧张洪大,以浮细有力最为合适。本方能消散胸肺积水而从表泄,同时可退皮肤水肿。如伴有泛吐,胃呆,也可兼治。方中五味子,在急性实证时一般不用,易以生姜,其效更佳。

四、麻黄连翘赤小豆汤(麻黄、杏仁、桑白皮、连翘、赤小豆、甘草、生姜、大枣):多用于皮肤病内攻,发为肾炎水肿实证,脉紧、发热、烦渴似大青龙证而较轻(无发热也可用)及小便浑赤而量少者。方中麻黄透表,连翘清解利尿,赤小豆利尿消肿,三味为主药。应用时加银花、苍术、黄柏,效果更显,大便秘结者,可酌加大黄以排毒利便。

五、五苓散(白术、桂枝、猪苓、泽泻、茯苓):适用于肾炎属表虚里实证者,表虚脉弱,不一定有发热,里实是指烦渴、小便不利,渴饮即吐。诊为“水逆”,扪其上腹有振水音时,尤可选用。本方是利小便的代表方,肾炎使用机会较多。桂枝是方中“灵魂”,《别录》谓:通血脉,宣导百药。临床体会,桂枝上能除痰,下能利尿,中能健胃,外能发汗,里能通血。由于水饮上凌而发生搐搦,眼黑,脑痛,呕吐,怔忡等症(尿毒症),也可用本方治疗。必须注意,桂枝不宜大量地长期用或单味用,以免增加尿蛋白,若用小量并适当配伍,则不妨久服。

六、麻黄附子甘草汤(麻黄、附子、甘草):适用于素体阳虚而患急性肾炎或慢性肾炎新加感冒,辨证属表实里虚者。皮肤水肿有相当紧张性,并有恶寒,发热,无汗,头痛等表实证(不发热者也可用),以及脉沉小等里虚证。不论病者肿势如何,凡出现少阴证者,即可用本方治疗。方中附子性热,功能温壮肾阳,服后往往不见汗出,多见小便增利而症状消失。肾炎之“炎”,不能认为炎炎火热,有时相反看到的是沉沉寒水,控制生命所系的命门之火淹没不彰,故必须“益火之源,以消阴翳”,来挽救垂危。

七、防己黄芪汤(防己、黄芪、白术、甘草、生姜、大枣),防己茯苓汤(防己、黄芪、甘草、茯苓、桂枝):二方适用于肾炎虚证。证见脉浮弱,汗出恶风,发热有无不一定(有也不是高热症),皮肤肿弹力弱,肤面湿润,无五苓散证之烦渴、小便不利。二方在急性肾炎初期使用机会少,而对虚证肾炎水肿有卓效。二方比较,防己黄芪汤力较逊。黄芪有利尿功能,陆以  谓许  治一全身水肿人,气喘,二便闭,甚危,用大量黄芪加少许糯米,一服后,小便大通,喘平肿消。

八、当归芍药散(当归、芍药、茯苓、白术、泽泻、川芎):用于慢性肾炎虚证,也可用于急性肾炎后期。证见脉弱或弦而无力,有贫血症象,尿睛尚可,肿势不甚,或伴头晕痛、心悸、胃肠停水、腹痛便溏者。本方为利血利水剂。仲景云:“血不利则为水,名曰血分。”凡水肿病而见贫血、郁血现象者,皆本方所治。

九、金匮肾气丸(熟地、山药、山茱萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、桂枝、附子):用于慢性肾炎虚证。证见脉沉弱或反常的弦劲紧张有力(此紧硬有力之脉,多伴高血压,不作实证);贫血,面色暗晦,小便不利或过利;口渴,小腹不仁,腰酸痛,脚跟痛,脚弱、麻、冷,或反脚热;头响、晕、胀,心悸、失眠等症。主要以尿量异常、口渴及腰腹脚部症状为主。本方是虚证利小便方,也治小便反多者。方以大量地黄为主,《本经》谓其主逐血痹,填骨髓;《别录》谓其主破恶血,溺血,利大小肠。临床体会,地黄有利血利水之能,与当归芍药散同功。所不同者,本方配合萸、丹和小量桂、附,重点在治肾治肝,当归芍药散重点在治脾治心。归纳以上选方,实证常用麻黄剂,有热者配石膏、大黄;虚证常用之药:在气是芪、术,在血是归、地;虚寒者配附、桂,这是治疗肾炎的一个大法。

尿血症,是肾炎患者的常见症状。肉眼见到尿浑带血者,可随证加用蒲黄、茅根、栀子等止血利尿药,但用于实证有效。若只凭化验有红血球(肉眼看不见者)不必用此,按辨证适当处理,自然会好。至于虚证血尿,尤其是慢性期患者,宜用阿胶、地黄。若尿色浑浊暗黑似杂有灰尘样者,为瘀血尿,阿胶、地黄也非其治,须用琥珀末,日吞0.9~1.5g,可服至一月,至尿清为度。琥珀有利水散瘀安神之能,对瘀血尿有效,对整体无害。但慢性肾炎见贫血,而无瘀血征象,一般不宜用琥珀。

尿毒症,多见于肾炎慢性期,以呕吐,头昏痛,眼黑暗为主要症候,严重者惊厥、昏迷,类似《素问·奇病论》所说:“肾风而不能食,善惊,惊已,心气痿者死”之证。

仲景《伤寒论》少阴病篇中有许多症候与尿毒症相似,如317条通脉四逆汤证,309条吴茱萸汤证,316条真武汤证,318条四逆散证,320条大承气汤证(一法用大柴胡汤)。治疗尿毒症,可以选用少阴病篇的方法:

一、通脉四逆汤(附子、干姜、甘草、葱白):适用于脉微欲绝,手足厥逆证。可急救心力衰竭。

二、吴茱萸汤(吴茱萸、人参、生姜、大枣):适用于呕吐水饮,脑痛如裂证。不下利也可用。

三、真武汤(附子、白术、芍药、茯苓、生姜):适用于心下悸,头眩,身shun动,泛吐证。

四、四逆散(柴胡、芍药、枳实、甘草):适用于脉弦紧或滑,胸脘痞满证。肾炎高血压,且有胃肠充实症者,可以选用。

五、大承气汤(大黄、芒硝、厚朴、枳实):适用于舌苔干燥厚垢,脉沉而有力(但不可用于脉沉涩者),脘腹满胀拒按,便秘,尿秘或尿赤少证。腹泻清水而心下痛者也可用。

六、大柴胡汤(柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜、大枣):本方对于浆膜腔积水时最适宜。

以上六方用治尿毒症,其中通脉四逆汤、真武汤、吴茱萸汤三方治虚证;四逆散、大承气汤、大柴胡汤三方治实证。六方的作用,或温或补,或散或通,目的均在于排除“水毒”。尿毒症有因大吐劫伤津液,引起心力衰竭者,其证口干舌燥,无厚浊垢苔,二便不利,脉细软数。宜急投滋养津液以补救亡阴,可用麦门冬汤(麦门冬、半夏、人参、甘草、粳米、大枣),麦冬须用大量,外有水肿也不妨用。

《中藏经》云:人中百病,难疗者,莫过于水。肾炎发展到尿毒症阶段,病情变化迅速,往往朝方暮改,补泻无定,需随证治宜。

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