76岁男性亚急性认知下降
76岁右利手男性，车祸后认知下降史3天来急诊。既往医疗史包括高血压，心房纤颤及肾衰。患者是退休高级广告经理，有吸烟史，无消遣药品摄入及饮酒史。
家属诉说患者出现口吃，找词困难，简单任务如穿衣要花费长时间，使用物品困难，如餐具。患者描述了阅读困难，简单数学变得艰难。进一步询问，这些症状在来院前3周已经开始存在，但车祸后更明显。患者没有其它新的局灶神经系统或全身症状。
就诊时血压190/106mmHg，患者清醒，其它重要生命征正常。蒙特利尔认知评估总分12/30，视空间/执行力得分0/5，命名1/3，注意力3/6，语言3/3，抽象能力1/2，延时回忆0/5，定向力4/6。语言流利，偶尔找词困难，赘述，音位错语。命名低频词及物品识别受损。手指失认。简单及复杂理解力完整。读写受损，包括自己写的字，虽然没有字失认。简单数学运用困难，区分左右困难。实践测试显示手动工具运用错误。颅神经检查正常，包括视野，视敏度正常。运动，感觉检查正常。皮层感觉完整但过程缓慢。没有感觉忽略，消失，触觉忽略等情况。协调及步态正常。
1.病变可能的定位？ 2.首先需要哪种检查？
主要病史及体格检查提示主要累及优势半球认知区域。命名受损及错语提示左颞叶功能障碍，左顶叶也受损，导致观念运动性失用及出现Gerstmann综合征，引起一系列书写困难，计算障碍，左右分辨不清，手指失认等症状。不能读自己写的字提示左枕叶及胼胝体功能障碍，即被称为的纯失读症。
鉴于多灶性皮质功能障碍，患者检查应包括CT，MRI及实验室检查排除可治疗的代谢性疾病。除了基线肾功异常外，患者基本的血液学，生化及代谢方面检查结果均正常。脑CT（图1 ）显示左右顶枕叶及左颞叶低密度。脑MRI钆增强显示这些区域T2FLAIR非增强高信号（图1B），相应的梯度回波序列在这些FLAIR高信号区域显示有微出血。DWI没有弥散受限。
图1 入院时影像 A左顶枕颞叶，右枕叶低密度。B FLAIR显示不对称区域融合性高信号，伴C梯度回波序列脑叶微出血表现。没有强化或弥散受限表现。
依据影像您考虑什么？
影像与临床表现一致，可考虑到多种病因。CT上水肿程度及多灶性特点，结合吸烟史，可疑转移瘤，但MRI上没有发现独立的病灶。原发恶性肿瘤如胶质母细胞瘤或原发中枢神经系统淋巴瘤也在鉴别之中，这两种肿瘤都可越过中线，但缺乏增强使它们不太象。鉴于明显的白质受累，考虑急性脱髓鞘脑脊髓炎，但缺乏增强变得不典型。依据CT，感染因素即进行性多灶性白质脑病，也应考虑，但病史上没有危险因素或感染前驱症状，MRI不典型，因此没有送检JC病毒滴度测定。鉴别诊断考虑了几种血管性原因，患者入院时高血压表现，包括后部可逆性脑病综合征也在考虑范围，尽管这个综合征常伴视觉障碍和/或抽搐。血管炎临床上也可以表现为这种方式，但缺乏急性梗死，及MRI融合性白质变化，这些不支持血管炎。
1.您考虑的进一步检查？ 2.您会首先启动什么治疗？
送检完整的自身免疫疾病及血管炎检查，包括抗核抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体，抗磷脂抗体，血沉和C-反应蛋白；所有结果都呈阴性。腰穿白细胞，红细胞计数正常，糖：6.2mmol/L (2.2–4.4 mmol/L)，蛋白升高：1.03 g/L (0.15–0.45 g/L)。完整的微生物学分析结果阴性，APOE基因分型发现APOEε3等位基因纯合子。
与我们的神经影像医生讨论后，影像特点结合临床表现，最符合脑淀粉样血管病相关性炎症（CAA-RI）诊断。尽管考虑到活检，但根据发病过程和临床影像特点提示使我们给予患者5天疗程经验性甲强龙治疗（1000mg/d）。在皮质激素冲击开始后，患者读写能力提高到接近基线水平，尽管有轻度左右分辨不清和手指失认仍持续存在。患者出院后减量口服皮质激素。3个月后复查MRI（图2），显示白质脑病完全缓解，没有增加微出血数量，6个月后蒙特利尔认知评估分数24/30。
图2 FLAIR 治疗后3个月显示以前的不对称，融合性的白质高信号已经缓解。脑微出血方面没有变化。
讨论 CAA以β-淀粉样蛋白沉积于脑和软脑膜小到中等血管为特征。淀粉样蛋白破坏血管，随后血管渗漏，破裂，导致常见的与CAA相关的如脑叶微出血，脑叶出血及表面铁沉积症。少见情况下，可以出现脑实质内血管周围针对血管β-淀粉样蛋白的炎症反应，被称为CAA相关炎症，如本病例所演示。类似的情况是β-淀粉样蛋白相关血管炎，血管内的针对β-淀粉样蛋白自身免疫反应，导致血管闭塞和梗死。β-淀粉样蛋白相关性血管炎以其真正的血管炎性质导致梗死而非强烈与脑微出血相关而有别于CAA。
CAA-RI的病理生理机制尚不清楚，似乎是直接针对β-淀粉样蛋白的一种自身免疫反应，但确切的触发因素未知。病例研究显示CAA-RI患者脑脊液β-淀粉样蛋白自身抗体滴度升高，免疫抑制治疗后恢复接近基线水平。进一步的证据推断自阿尔茨海默病痴呆患者β-淀粉样蛋白免疫学研究，这些患者接受β-淀粉样蛋白抗体免疫后出现亚急性脑膜脑炎，非常相似于CAA-RI白质脑病。
诊断金标准是神经病理学检查，但临床放射学已提出可能CAA-RI标准，包括：1.急性/亚急性起病；2.年龄40岁或以上；3.头痛/认知改变/局灶性神经系统体征/癫痫，有以上之一；4.MRI斑片状或融合性T2/FLAIR高信号；5.MRI存在已有CAA证据；6.排除其它原因。经过一些修订，应用于经病理证实的CAA-RI与非炎症性CAA病例时，这些标准被报道显示出高达82%的敏感性和97%的特异性。在我们的病例中，鉴别诊断常包括其它血管病，如高血压血管病，后部可逆性脑病综合征或血管炎。如果临床上有提示则炎症性脑实质疾病和结构性/感染性病变也应考虑在鉴别诊断中。
作为少见诊断，CAA-RI临床表现及疾病过程尚未被充分了解。Chung等总结了69例文献描述的患者，76%表现为急性/亚急性认知下降，46%有局灶性神经系统体征，41%头痛，36%癫痫。患者年龄平均值63岁，男性比例占轻度优势。71%患者CSF蛋白升高。关于疾病过程，Kinnecom等描述了12例活检证实的患者，7例单相病程，其余为复发或稳定/进展性病程。对患者进一步分析APOE基因，最常见关联是APOEε4/ε4基因型，见于80%患者，与之相反，非炎症性CAA仅见到5%此基因型。值得注意的是，我们的患者是一个少见病例，为APOEε3等位基因纯合子，在CAA-RI中不常见到描述，但在一般人群中代表着最常见基因型。
目前没有共识形成一线治疗方案，Chung等报道了53例患者中52例接受皮质激素急性治疗，1到3 周内73%患者显示出临床疗效反应。我们的患者对免疫抑制治疗经历了与文献报道相似的时间过程，疗效满意。
CAA-RI是一种少见的导致亚急性认知下降的原因，在弥漫性白质脑病中需要考虑到与之鉴别诊断。疾病与APOEε4/ε4基因型有关，当应用免疫抑制剂时常呈单相病程，临床放射影像诊断标准的提出有利于早期治疗，临床恰当诊断可避免潜在的活检风险。需要纵向随访研究以描述CAA-RI患者长期结局，并确定这些患者是否有增加其它淀粉样蛋白相关病变的风险。