肌阵挛和共济失调
前言：本篇是一个案例文献分析的文章，文章介绍了遗传性、肌阵挛和共济失调的具体分析。因为这种少见情况在临时上确实没有思路，今日翻译出来与大家分享，方便日后查阅。特别感谢赵尧辉老师对本文的提供，也能看出本文对临床的重要性。本文翻译不足请多指正。重点内容红线标出。
主要内容：进行性肌阵挛性癫痫包括范围广泛的疾病，具有指导鉴别的不同相关特征；应仔细寻找和评估肌阵挛的特征，因为它们可能有助于缩小差异；有家族史时，在鉴别中应考虑亲戚的特征；SCARB2是一种罕见疾病，可导致进行性肌阵挛性癫痫和肾功能衰竭。
病例部分
一名26岁的女性（家谱上的患者1-图1）有6年的构音障碍史，偶有抽搐和步态不稳且经常跌倒，并且卧床不起。经检查，她患有背侧后凸和pes cavus。出现严重的躯干和四肢共济失调，全身性肌阵挛，反射亢进，肌张力低下和双侧伸肌足底反射。神经传导检查肌电图确定了一种感觉性多发性神经病，具有中等的传导速度。她的病史不明显，并且发育正常。她最近经历了一次全身性强直-阵挛性癫痫发作。她有一个姐姐（家谱上的患者2-图1），从17岁开始患有快速进行性肾病综合征，对类固醇耐药，几个月后需要进行血液透析。她的发育也正常，病史也不明显。在21岁时，她出现了下肢的动作性肌阵挛，主观上力量消失并经常摔倒，后来发展为上肢。她开始出现全身性强直性癫痫发作和第二年行走能力丧失。她在28岁时接受了肾脏移植手术，并在5年后因移植相关并发症而死亡。他们的父母是近亲的（他们是同父异母的兄弟姐妹），他们有一个健康的妹妹。
两姐妹的发现是相似的。每个姐妹的脑部MR扫描相似，均显示无白质受累的全面性萎缩(A：患者1的冠状位T1；(B)患者2的轴位T2层)。两名患者(C：患者1)的脑电图显示相似的改变，表现为广泛性的棘波和多棘波的爆发，最大值出现在自发性抽搐之前的后部和中央区。
问题部分
问题1 您如何定位她的肌阵挛，评估的初始步骤应该是什么？
病理性肌阵挛的临床评估需要系统的方法。在神经系统检查中，重要的是要注意肌阵挛是否出现在静止，姿势或动作过程中。如果处于静止状态，则更有可能是脊髓或脑干来源，而如果动作诱发，则应怀疑是皮层来源。分布也很重要：皮层肌阵挛通常是局灶性或多灶性，脊髓节段性肌阵挛也可以是局灶性的（但通常是刺激敏感的，不是由动作引起的），而广义肌阵挛通常是皮层下的（脑干或脊髓）。泛发性肌阵挛也可能是皮质的，具体取决于病因。还应寻求刺激敏感物，尝试通过轻轻触摸手指或在对听觉刺激敏感的肌阵挛中通过拍手或大声讲话来触发肌阵挛。皮质肌阵挛通常对刺激敏感（通常是触摸，但视觉刺激也可能触发）。脑干肌阵挛对听觉刺激非常敏感。最后，应仔细寻找其他神经系统和全身体征，因为它们可以帮助定位和缩小鉴别诊断的范围。
就病因而言，肌阵挛可分为生理性（如痉挛性抽搐，打嗝和生理惊吓），特发性（如肌阵挛性肌张力障碍综合征），癫痫病（例如连续性部分癫痫，少年性肌阵挛性癫痫，特发性全身性肌阵挛性癫痫和进行性肌阵挛性癫痫）或继发性（伴有以下几种疾病：储存疾病；神经退行性疾病，例如痴呆和脊髓小脑性共济失调；感染；自身免疫和副肿瘤性疾病；低氧后肌阵挛；代谢性疾病；有毒和药物诱发的以及心理的）。
肌阵挛有许多可能的原因。它与肌阵挛性癫痫发作的区别特别重要。因此，临床医生必须记录清楚，准确的个人，医学和家族病史，并进行全面的生理神经系统检查。这将使检查方法更具针对性，并避免不必要的检查。需要确定年龄及其发病和进展的特征，诱发和缓解因素，家族病史和相关症状。
患有无法解释的肌阵挛的人的常规检查包括血清电解质和葡萄糖。肝，肾和甲状腺功能检查；脑和脊髓成像（图2）；和脑电图（EEG）。在这种情况下，这些初始测试未提供解释，需要进一步的诊断检查。
问题2 如何进一步缩小鉴别诊断范围？
进展缓慢，肌阵挛和共济失调的存在以及可能的家族史有助于缩小鉴别诊断的范围。常染色体显性遗传指向肌阵挛性肌张力障碍，DRPLA或家族性皮层震颤。在这种情况下，母体遗传将强烈提示肌肉性癫痫伴有参差不齐的红色纤维（MERRF）。没有父母亲血统的家族史和两个受影响的兄弟姐妹（另一个未受影响）强烈暗示常染色体隐性遗传。肌阵挛具有固有的常染色体隐性遗传模式，提示进行性肌阵挛性癫痫或遗传性代谢疾病是一种综合征。
我们还可以考虑以共济失调为隐性遗传模式的疾病。Frie-dreich共济失调是一种常染色体隐性隐性脊髓小脑疾病。十年中，肢体和步态的进行性共济失调，构音障碍，本体感受丧失，腱反射缺乏和肌肉无力。患者也常患有肥厚型心肌病，糖尿病和骨骼畸形（主要是脊柱侧凸）。癫痫发作很少见。肾脏损害也可能发生。作为欧洲最常见的共济失调，这将是主要的鉴别诊断之一。但是，Friedreich的基因测试是阴性的。共济失调毛细血管扩张可发现许多运动障碍，但肌阵挛很少是突出特征。异常的眼球运动，毛细血管扩张，血清甲胎蛋白水平升高和IgA缺乏症可能是这种疾病的原因，但在两个姐妹中均不存在。进行性肌阵挛性共济失调（Ramsay Hunt综合征）的特征是早发性共济失调，皮质肌阵挛和癫痫发作，脊柱侧弯，血清肌酸激酶高，相对保留的认知功能和反射力减退。但是，这是一种描述性诊断，最近与一些进行性肌阵挛性癫痫（即北海进行性肌阵挛性癫痫）相关。
然而，考虑到这两个姐妹表现出进行性神经功能减退，肌阵挛明显运动诱发和癫痫性发作，进行性肌阵挛性癫痫病是诊断之一。
问题3 遗传性进行性肌阵挛性癫痫最常见的原因是什么？
进行性肌阵挛性癫痫的核心特征是动作性肌阵挛，癫痫性发作和进行性神经功能下降。肌阵挛通常为局灶性或节段性，心律不齐以及不对称。癫痫发作主要为全面性强直-阵挛性发作，但其他类型也可能发生。表1A列出了进行性肌阵挛性癫痫。最常见的进行性肌阵挛性癫痫是Unverricht-Lundborg综合征，其特征在于刺激敏感的肌阵挛和全身性强直-阵挛性癫痫发作。随着病情进展，患者会发生其他神经系统变化，包括共济失调，意向性震颤和构音障碍。Lafora小体病的特征是难治性全身性强直性-阵挛性或视觉性癫痫发作和对刺激敏感的肌阵挛，随后迅速进行性认知功能减退。运动性肌阵挛-肾衰竭综合征通常表现为蛋白尿，可发展为肾衰竭或神经系统表现（包括震颤，运动性肌阵挛，偶发性癫痫和共济失调），年龄为15-25岁。 PRICKLE-1基因相关的进行性肌阵挛性癫痫的特征是肌阵挛性癫痫发作，全面性强直-阵挛性癫痫发作（通常与睡眠有关）和共济失调，但认知正常。发病年龄为5-10岁。此外，这些患者通常有早发性共济失调，反射减退和脊柱侧弯。大多数血清肌酸激酶升高。北海进行性肌阵挛性癫痫的特征是在约2岁时出现共济失调，在6-7岁时出现肌阵挛性癫痫发作。大多数患者青春期出现脊柱侧弯。他们血清肌酸激酶升高。唾液沉积症是一种溶酶体贮积病。轻度1型患者通常会在生命的第二个或第三个十年出现肌阵挛性癫痫，视力障碍和共济失调。通常，这些患者有黄斑樱桃红色斑点。戈谢氏病3型也可以表现为肌阵挛和进行性肌阵挛性癫痫。神经元蜡样脂质沉积病是一组异质的神经退行性溶酶体贮积病，其特征在于进行性认知和运动功能恶化，进行性强直阵挛性发作以及早期死亡。大多数人视力丧失。由于它是母系遗传的，因此不太可能出现MERRF，包括肌阵挛，全身性癫痫和共济失调。由于病原体变异而引起的DRPLA和肌阵挛性癫痫是钾离子通道，并为显性遗传。
两个姐妹都没有认知能力下降，可以帮助排除Lafora小体病和神经元蜡样脂质沉积病。眼科检查可以提供进一步的线索：唾液酸沉积症（以及泰-萨克斯病，也可能伴随进行性肌阵挛性癫痫发作）出现樱桃红色斑点，黄斑变性，色素性视网膜炎和视力障碍在神经元蜡样脂质沉积病中出现（成年发作形式除外），MERRF可能伴有视神经萎缩或视网膜病变，斜视眼阵挛提示眼球斜视痉挛综合征和水平核上性凝视麻痹可能是严重戈谢病的标志。骨骼畸形也有助于诊断。
Unverricht-Lundborg综合征是最常见的进行性肌阵挛性癫痫，必须考虑，但是共济失调通常出现晚。另一方面，由于共济失调通常在生命早期开始，因此北海进行性肌阵挛性癫痫的可能性较小。与PRICKLE-1相关的进行性肌阵挛性癫痫病也有可能。然而，考虑到肾功能衰竭，运动性肌阵挛-肾功能衰竭综合征显然是最能说明临床表现的诊断。实际上，患者和她的妹妹是SCARB2突变的纯合子（c.533G> A，p.W178 *）。患者1随后在31岁时出现轻度肾功能不全并伴有肾病综合征。
讨论
进行性肌阵挛性癫痫诊断上具有挑战性的一组疾病，通常在儿童期青春期伴随神经功能低下而出现。当患者或家人中出现肌阵挛与肾功能损害时，均应怀疑运动性肌阵挛-肾衰竭综合征。运动性肌阵挛-肾衰竭综合征会导致肌阵挛性癫痫和共济失调，伴有进行性神经功能障碍，通常在9至25岁之间开始。患者最初表现为震颤，并发展为进行性肌阵挛，全身性癫痫发作和共济失调。癫痫的严重程度差异很大。一些患者有青春期发作，严重和频繁的癫痫发作，通常导致抽搐状态自发发生或由光触发。但是，其他患者从成年后开始癫痫发作很少。在其他进行性肌阵挛性癫痫中，光敏性很常见。一些患者起初保留了脑电图背景活动，偶发性的广泛的尖波，与其他进行性肌阵挛性癫痫发作相似，并且随着临床状况的恶化，脑电图背景活动逐渐减慢。死后脑活检可能显示出额外的褐色色素积聚，尽管没有认知缺陷。大多数患者发展为终末期肾衰竭，需要透析甚至进行肾移植。但是，有些患者出现了该病的典型特征，而没有肾脏受累。
该综合征被认为是与SCARB2的功能丧失突变相关的常染色体隐性遗传疾病，其编码溶酶体膜类2型蛋白是CD 36清道夫受体样蛋白家族的成员。迄今为止，已鉴定出SCARB2突变的总共14个疾病。如今，临床评估的目标最终是遗传诊断。彻底的检查和记录病史可以极大地缩小可能的诊断范围。
参考文献略 来源：Pereira M, et al. Pract Neurol 2020;0:1–4. doi:10.1136/practneurol-2019-002446