『名医经验』许芝银：外科病治瘀八法

江苏省中医院许芝银主任医师是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事外科临床工作50余载，潜心研究乳腺和甲状腺疾病，运用中医药治疗各种外科疾病有独到疗效。现介绍其瘀血致病理论如下。

【诸因皆可生瘀】

人体内气与血相生伴行，维系机体生生不息。若血不循经而行溢于脉外，或各种因素导致血液黏滞、血行缓慢甚则留滞不行瘀积成块，则为瘀血。所以瘀血包括有形之瘀血（离经之血和血凝积块）和无形之瘀血（血行缓慢和血液黏滞）。

引起瘀血的原因有内外之分。外因包括各种外伤、跌仆损伤、水火烫伤、化学伤等。内因则有饮食不节、情志失调、先天失养等。许芝银认为，诸因皆可导致气血津液、五脏经脉异常而生瘀血。

如气虚或气郁会致血运无力而生血瘀，津液不足血液黏稠则血行困难而为瘀，肝功异常肝不能藏血则血走脉外为瘀，肝郁气滞则血瘀为癥积。心阳不振心不能温运血脉，血失所宗，血滞脉中，则血脉瘀阻，脏腑经络功能受碍。脾失统摄功能不能统血，使血溢脉外为瘀血，脾失健运水谷不化，湿困于内，气血津液失其均衡引发瘀血之证。

又如肺失升降不能助心主治节，导致心血运行不利发生瘀血。肾功不全引起肾阳虚，寒凝经脉为瘀，肾失固摄不能通调水道，水湿泛滥，血随津液外泄成瘀。慢性病久，病耗气伤阴所以生瘀。

【瘀血致病4特点】

许芝银总结瘀血致病特点有以下4点：临床症状明显，疼痛，肿胀（肿块）是基本症状；易化热生火；易与痰湿相结致病；药物治疗时间较久，有些需要手术治疗。

临床主要表现为：疼痛、肿胀、青紫或瘀斑、结块或结节等，这些症状既可出现在局部也可以表现在全身。瘀血引起脉络阻滞则出现明显疼痛，瘀血化热则表现红肿热痛，瘀血与痰、湿互结形成肿块结节等有形之邪。

【瘀血治疗8法】

他根据瘀血的病因病理，结合临床症状，把瘀血治疗分为8法。

清热活血法

适用于感染性病变早期伴有发热症状者，是临床最常用瘀血治法之一。凡外科痈、疽、疔、疮等均是由于气滞血瘀化热所致，“诸疮原由气血凝滞而成”，而其中尤以热毒和瘀血为最，所以运用清热解毒或泻火解毒与活血凉血相配合的方法是治疗各种急性疮疡的主要治法。

凡痈、疽、丹毒等肿疡初起急性感染，或溃疡热毒未尽以及烫伤、周围血管病等均可用此法。而内痈如肝脓疡，腹腔残余感染，切口感染等同样可用此法。

主方可取五味消毒饮、银花解毒汤加减；常用药物如金银花、紫花地丁、天花粉、赤芍、丹皮、归尾、乳香、没药、炮山甲、皂角刺等。初起有表证者，可加防风、荆芥；进展期热毒炽盛者可加黄连、黄芩、板蓝根等。

理气活血法

气为血帅，血行依赖气之推动，所以本法是临床最常用的活血化瘀法。运用理气活血药物使壅滞经络的气血得以疏通，达到消肿止痛目的。

本法适用于肿疡初起或急性症状已退而肿块不消，或溃后残余僵块不散者，以及阑尾炎性包块未化脓者，外伤引起的血肿未感染者，或因肝郁气滞所致的瘀血肿块如乳房纤维瘤、乳腺小叶增生或增生瘤化等。

主方如逍遥散合桃红四物汤，疏肝溃坚汤等；常用药物有柴胡、香附、青皮、陈皮、赤芍、归尾、桃仁、红花、炮山甲。颈部肿块可加僵蚕、片姜黄、夏枯草等；乳房肿块可加桔叶、桔核、川楝子、昆布等；病在下肢可加牛膝、泽兰叶、萆薢等，病在少腹可加红藤、败酱草等。

利湿活血法

湿邪致病久必夹瘀，本法是采用渗湿利水药物，配活血化瘀药共同作用，使湿去肿消，瘀散络通。多适用于丹毒、下肢浅静脉炎、橡皮肿、结节性红斑、下肢化脓性感染等。临床表现为下肢肿胀发硬或红肿硬结，出现红斑或暗红索状物或结节，或皮肤色素沉着。

主方为萆薢化毒汤加桃仁、红花、赤芍、泽兰叶之类。运用本法时，须辨别湿、热、瘀孰重孰轻，以决定用药的轻重取合。热重于湿者，可与五神汤合用，药如忍冬藤、紫花地丁、车前子、怀牛膝、赤芍、茯苓；湿重于热者，可与三妙丸合用，药如苍术、生薏苡仁、牛膝。

软坚活血法

本法为活血化瘀与软坚化痰两法的联合运用，达到结块消散的目的。多用于乳房小叶增生伴瘤化、乳房纤维瘤、多发皮下脂肪瘤、皮脂腺囊肿及甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等。

主方：消瘤丸、消瘿丸（均为本院制剂）、小金丹等，主药如赤芍、白芍、归尾、丹参、桃仁、半夏、胆南星、青皮、陈皮、片姜黄、昆布、三菱、鳖甲、浙贝母、海蛤壳、鹿角片等。

本法运用时需注意患者脾胃，若素体脾胃虚寒则不适宜用汤药，因为治疗时间长，所以可改用丸剂且宜饭后服。

通腑祛瘀法

通里攻下与活血化瘀的药物共同组方，达到通腑下气，破瘀祛病目的。本法适用于急性阑尾炎、急性胆囊炎的早期以及急性肠梗阻、胰腺炎等，表现为腹胀腹痛拒按，大便秘结不通，甚则烦躁，脉弦等，辨证属于肠腑壅滞不通，湿热夹瘀为患之症。

主方可选大承气汤、桃仁承气汤、大柴胡汤、抵当汤、大黄牡丹汤等；常用药物如生大黄、厚朴、芒硝、桃仁、红花、丹皮、枳实、败酱草、红藤、大腹皮之类。本方法使用时需视病情选择不同给药途径如灌肠、鼻饲等。

养血活血法

本法是益气养血和化瘀的药物同用，以达到祛瘀不伤正目的。适用于正虚不能祛毒，毒滞不散者，多用于外科痈疡身体较虚者，以及脉管炎病人久病气虚血行无力者。临床表现为局部硬肿色紫，不溃或溃后僵硬，久不消散，神倦气弱，舌淡苔薄白，脉软小或细弱。此时不能一味解毒破瘀，而当培其气血兼顾化瘀祛毒。

常用四妙汤合桃红四物汤或加味四妙汤为主；药用生黄芪、当归、白芍、川断、桃仁、红花、炮山甲、金银花、香附等。临床用本法治疗痈疡溃后余肿不消；或正虚毒滞，疮不起发等，均取得较满意疗效。

温阳活血法

是用温经散寒，活血通络的药物，治疗寒凝血瘀或脾肾阳虚、寒凝痰瘀互结者。主要适用于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、反复发作的亚急性甲状腺炎、血栓闭塞性脉管炎早期、慢性骨髓炎、骨关节结核的早期阶段，以及风寒湿关节痹病、腰腿痛等病。临床表现为局部酸胀疼痛，漫肿色白，甚至苍白发紫，脉细小，苔薄白等症状。

主方温经汤或阳和汤合桃红四物汤加减，常用药物如肉桂、干姜、附子、独活、羌活、细辛、川芎、当归、桃仁、红花、首乌、川断、桑寄生、熟地黄、麻黄、白芥子、鹿角霜、蛇床子等。许芝银运用本法治疗桥本氏甲状腺炎有独到经验。

养阴活血法

凡辨证属于阴虚有热，瘀毒留恋者均可运用此法。以养阴清热与活血化瘀相结合，达到热清阴生，瘀化毒去目的。临床本法适用于各种结核性病变病程久者，如颈淋巴结核、骨与关节结核、附睾结核、肠系膜淋巴结核，以及大面积烧伤后期等病变，症见潮热、盗汗、午后颧红、舌红边紫、或有瘀斑、脉象细数等阴虚火旺、血瘀毒滞的症状。

化瘀攻毒选用五味龙虎散，常用药如炙蜈蚣粉、全蝎粉、地鳖虫粉、血竭粉、三七粉等量和匀，装胶囊口服。养阴清热用骨痨汤，药用银柴胡、青蒿、鳖甲、地骨皮、忍冬藤、紫花地丁、川断、丹皮、桃仁、红花、当归等。常用加减如：病久气虚可加党参、黄芪；盗汗加糯稻根、瘪桃干、浮小麦；纳差加白术、炒谷芽、炒麦芽、焦山楂等。

许芝银认为尽管外科病的治疗有别于内科病，但是辨证之理相同，临床当遵循综合辨治原则，万不可拘泥一证一方，唯有临证化裁，灵活变通方能收到良效。同时有些需要手术治疗的病患当尽早决断，不能泥古，以免贻误最佳治疗时机。

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