彭建中教授治肾病之疏调三焦法

慢性肾病表现常见神疲、乏力、浮肿、腰酸、恶心、纳差、夜尿增多、口中尿味、小便泡沫等表现，后期阶段可出现呕吐、大小便不通、胸闷憋喘等临床表现。彭老师认为慢性肾病的病机为湿热或郁热致络脉瘀阻三焦。在整个病程过程中湿邪和郁热是关键性致病因素，二者之形成、发展均与三焦阻滞有着密切的关系。上焦心肺主之，生理功能以“开发、宣化”为要 ; 中焦以脾胃为主，功能以“泌糟粕、蒸津液”为要; 下焦以肝、肾、大小肠、膀胱为主，功能以排泄糟粕、尿液为要。综上可知三焦是阳气和水液运行的道路，历经五脏六腑，任何一处郁滞、阻塞，都可使气机、水液运行受阻，又导致三焦不畅。

在慢性肾病过程中，湿邪与郁热是主要致病因素，二者皆可阻滞气机，致三焦不畅。三焦不畅，气化不足，水液不能排出，潴留体内，出现面肢浮肿、胸水、腹水; 三焦气机失调，浊邪不降，壅塞上焦，则胸闷憋气，浊气上逆，则恶心、呕吐; 浊邪上犯心肺，则喘促难吸;中焦不通，升降之枢被阻，则纳差、腹满; 邪侵下焦，肾与膀胱气化失权，则大小便不利。若湿热之邪郁滞日久，热蒸湿动，弥漫三焦，湿热之邪必随阳明溢入血分，轻则不荣脏腑，重则伤及血分致络脉瘀阻。或邪犯三焦，郁久化火，久延下焦，炙烤肝肾，伤其络脉，瘀阻乃成。由此观之，病邪侵袭三焦，致三焦不通，既可直接影响气机、水液运行导致病变，又可因郁滞不通祸及他脏。脾胃居于中焦，为后天之本，若中焦气滞，致脾失健运，后天乏养，则诸脏腑不荣; 或中焦湿热困阻，脾胃化生气血不足，又将殃及脏腑，致其功能失调; 或因邪扰中焦，脾胃运化无力，积滞乃生，再复阻滞气机，加重三焦阻塞，致病情加重。

慢性肾病用疏调三焦法治疗，在选药上以宣通为原则，多选化湿行气、流动性强之品，以三焦畅通无积滞为目的，可从大小便、舌脉验之。尤当重视中焦之畅通，中焦乃升降之枢之所在，气血生化之源之所位，若中焦郁阻则升降失灵，上下二焦自难通泰。故疏调三焦法当时时不忘理中焦，使无阻滞。常用药物包括杏仁、槟榔、大腹皮、水红花子、大黄、枇杷叶、前胡、焦三仙、使君子、雷丸、旋覆花、瓜蒌等。

心肺居于上焦，若湿热或郁热导致上焦气机不宣，则选杏仁、枇杷叶、瓜蒌之类宣展气机，以解除胸闷、憋气等证; 若水液代谢失常潴留上焦致浮肿、胸水等，则当以宣肺结合淡渗等方法急急利水; 若因浊邪壅塞上焦致心阳不振者，当以宣肺展气与通阳化浊合用，水饮凌心者更与温阳利水相合。慢性肾病者由于患者抵抗力低下，易于外感，邪气首先犯肺，肺气郁闷，上焦不利，三焦不畅，又致肾病加重，此时当以杏仁、枇杷叶、淡豆豉等宣阳开郁之品，宣通上焦，疏散郁热，透邪外出，既疗外感，又防肾病加重。

脾胃居于中焦，乃气机升降之枢，确保中焦气机调畅是疏调三焦法中的重要一着。中焦气机不畅，则脾不升清、胃不降浊，三焦不通，生化将息，此时当以槟榔、大腹皮等行脾胃之气以畅中焦; 若湿热阻滞胃肠，又与宿食相结者，当以消食导滞使胃肠无积滞，以畅三焦; 由于肾病是湿邪、郁热为患，易致脾胃虚弱，应常用焦三仙、水红花子等，以运脾消食，既能健脾又可防滞，以保中焦气畅。

下焦为肝、肾、大肠、膀胱所居，湿邪、郁热易聚集之巢穴，具易积难除之特点。慢性肾病本已络脉瘀阻，再遇下焦不通，定无愈期。畅通下焦是疏调三焦法之关键，亦是治疗慢性肾病的要诀。慢性肾病过程中，导致下焦不通的因素以湿、郁、瘀、毒为主，亦有痰、浊、气虚等。诸邪积聚下焦，派生新患，气机不通，阴阳格拒，急需决通! 此时需荡涤胃肠、通利水谷、通下焦以畅三焦，通阳化气以开关格之势，唯大黄可任，可据病情适当加大用量，令大便保持每日 2 ～ 3 次，利于浊毒排除，不至再壅三焦。下焦壅塞不通乃是顽证，仅通下之法力有不及，需结合疏风胜湿法导邪外出，结合凉血化瘀法通络解毒，结合其他诸法通畅下焦是对疏调三焦法的正确理解。

上、中、下三焦，名分而物一; 生理功能各有偏向，而其目标为一; 故临证运用须识主要矛盾，做到治上不忘中、下，治中兼顾上、下，治下顾及上、中，使之无一处郁滞，方可三焦通畅。三焦畅通则阳气、水液运行无阻，不至生湿、郁之患; 更可排除体内之浊毒，以减血分郁热、湿热之势，改善肾病络脉瘀阻之病机。

本文节选自2019年7月第 34 卷第13期《光明中医》。