经验分享 | 肝门部胆管癌外科治疗的关键技术
肝门部胆管癌是最常见的肝外胆管恶性肿瘤，约占胆管癌的50%。手术切除是有可能使肝门部胆管癌患者获得长期生存的唯一手段，但是由于解剖位置特殊，肿瘤极易侵犯邻近的门静脉和肝动脉，所以往往需要行大范围肝切除才能到达到肿瘤R0切除的目的。外科医师常常遇到的尴尬问题是：患者需要通过接受大范围肝切除以根治性切除肿瘤，但是因为黄疸严重，或者是未来残肝体积过小又不能耐受大范围肝切除。本文中，中山大学孙逸仙纪念医院刘超教授分享了术中的几项关键技术以应对此种尴尬局面。
关于肝门部胆管癌术前是否需要减黄一直存在争议。赞同者认为术前减黄有助于降低血清胆红素水平，缓解胆管炎，提高预留肝脏的储备功能，改善患者一般状况等；反对者认为术前胆道引流可能会导致腹腔内出血、胆道出血、胆道逆行感染、肿瘤种植转移以及推迟手术时机等]。法国Bismuh教授和日本Nagino教授均认为任何患者术前血清胆红素要降到34.2umol/L方可手术；荷兰Gulik教授认为当患者预期术后剩余肝体积占标准肝体积少于50%时，必须术前胆道引流以减轻黄疸。
肝门部胆管癌虽然恶性度较高，但是肿瘤生长速度较慢，经过2~4周或更长时间的术前减黄再行手术，肿瘤不会有明显的进展。随着影像学技术的发展，术前对肝门部胆管癌胆管受累程度以及血管侵犯情况评估的准确度已较前大为提高，但尚不能达到百分之百准确。如果发现血管受侵，往往须行大范围肝切除，这就对预留肝脏的质量要求较高。有时会遇见术前评估血管未受侵，但术中探查发现血管受侵的情况，此时如果前期经过了充分的减黄，术中选择的余地就较大，避免姑息性切除，甚至放弃手术。
最常用的减黄方式有PTBD和ENBD，两种方法各有千秋。PTBD简单易行，但可能会有腹腔出血、胆道出血、引流管脱落以及肿瘤种植转移的缺点，且要求肝内胆管在有一定程度扩张的情况下才能穿刺成功。临床上发现部分患者虽然梗阻性黄疸较重，但是其肝内胆管扩张并不明显，施行PTBD较困难，此时就需ENBD减黄。ENBD避免了腹腔出血、胆道出血、引流管脱落以及肿瘤种植转移的缺点，但其对操作者的技术要求较高，而且有胰腺炎、胆管炎、肠道穿孔出血的风险，治疗费用相对PTBD而言也更高。具体选用那种减黄方法应该视患者状况，尤其是胆管扩张程度，以及各单位医疗技术条件而定。另外，胆管引流应该只引流拟保留侧的肝脏，而不是双侧都引流，除非合并肝内胆道感染或术前无法确定切哪一侧肝脏是时才需双侧引流。
肝门部胆管癌往往需要通过大范围肝切除来达到R0切除，但是如果剩余肝体积过小，术后可能导致肝功能衰竭，因此保证术后留有足够的剩余肝体积至关重要。选择性门静脉栓塞（portal vein embolization，PVE）现已成为大范围肝切除术前增加未来剩余肝体积的标准方法，是术前增加剩余肝脏体积和剩余肝脏储备能力的主要手段。
PVE通过栓塞患侧肝脏的门静脉分支后，健侧门静脉血流量增加，进一步诱导健侧肝脏增生、体积增大；待健侧肝脏增大后再施行患侧大范围肝切除，术后肝功能衰竭的风险就大大降低。肝门部胆管癌患者术前是否行PVE应该综合考虑肝脏基础条件和未来剩余肝脏体积。目前一般认为术前PVE的适应证是：肝功能正常、剩余肝脏体积小于30%；或者肝功能不全、剩余肝脏体积小于40%（肝门部胆管癌病人多因胆道阻塞而损伤肝功能）。对于有严重门静脉高压症、凝血功能差的患者，PVE出血风险较高，不应行PVE。
应该注意的是，由于绝大多数肝门部胆管癌患者都存在胆道梗阻，而胆道梗阻会影响未来剩余肝脏的增生，因此在PVE前应先行剩余肝脏的胆管引流，多数学者认为PVE应该在胆管引流1~2周后进行。
由于肿瘤与门静脉、肝动脉特殊的毗邻关系，肝门部胆管癌常常侵犯门静脉和（或）肝动脉，因此门静脉和肝动脉切除重建技术是肿瘤R0切除的重要保障。当肿瘤侵犯门静脉时，予以切除和重建可以显著改善患者的预后，其意义已得到肯定。
关于肿瘤侵犯肝动脉予以切除后是否需要重建尚存在争议。有学者认为切除肝动脉后残肝尚有门静脉血供，且残肝周围可有动脉侧枝循环供血，肝动脉可不予重建；但也有学者认为肝动脉切除后不予重建对残肝、胆管系统的血供有较大影响，增加术后肝脓肿、胆管缺血和胆肠吻合口瘘的风险，因此认为肝动脉切除后应予以重建。日本Nagino教授报道了50例同时行门静脉和肝动脉切除重建的肝门部胆管癌根治术，33例获得R0切除，患者获得了更好的远期生存率。因此在患者状况和术者技术水平允许的情况下，肝动脉切除后应尽量予以重建，虽然肝动脉重建增加手术时间，但并不会对患者产生明显不良影响。
BismuthⅠ、Ⅱ型肝门部胆管癌由于胆管横断位置较低，需吻合的胆管相对较粗大，胆肠吻合较容易，无论采用连续缝合或间断缝合均可。而BismuthⅢ、Ⅳ型肝门部胆管癌胆管横断位置较高，肝断面往往有数支口径小、壁薄的胆管开口需要重建，此类胆肠吻合具有较高的难度。
对于有数支胆管开口的情况，可以把邻近的胆管整形为一个胆管开口，以增加吻合口直径，降低吻合难度同时减少胆肠吻合口数目。缝线均采用可吸收缝线。
对于细小胆管的胆肠吻合，既往采用的是“定点、间断”吻合法：采用间断缝合，先缝两个角，不打结，然后两个角中间等距离加针缝合，后壁缝好后按顺序统一打结收紧；同法间断缝合前壁，完成胆肠吻合，必要时可在吻合口内放置支架。近来也采用后壁连续缝合（降落伞法）、前壁间断缝合的方法。
为防止发生吻合口瘘，需注意以下几点：保证胆管-空肠粘膜相互精确对合；保证吻合口两侧胆管、空肠血运良好；保证吻合完成后吻合口无张力，必要时可在吻合口周围缝针减张；务必用细小的无损伤缝线缝合，以减少组织穿刺损伤。胆肠吻合技术是肝门部胆管癌手术最后的“收官技术”，如吻合质量不好将导致吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症，应给予充分重视。
责任编辑 | Zelin