影像解读：腮腺疾病的CT诊断与鉴别诊断 / 开普饭

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编辑：大象

解剖：

腮腺位于下颌后窝咀嚼肌后部，上抵颧弓，下达颌骨下缘，形态类似三角形，长6cm，宽3~4cm，最厚处约1.0cm。腮腺导管始于腺泡腔，经润管→纹管（小叶内） →排泄管，总导管开口于口腔内，全长3~6cm，外径2~4mm。血供为颈外A分出的颞浅A和颌内A分支。静脉最后汇入面总、面后和颈外V，穿行腮腺内的有面N、颈外A。

腮腺的筋膜：

颈深筋膜的浅层在腮腺下极分两层包绕腮腺，形成腮腺筋膜，并分成很多分隔伸到腮腺实质内，将腺体分成很多小叶，也发出索状纤维束，伸入外耳道裂隙，因此腮腺内外感染容易向外耳道蔓延。

腮腺的淋巴结：

腮腺内淋巴结分为浅组及深组，绝大部分为浅组。

腮腺浅组淋巴结多位于腮腺浅叶的后下极且散在分布；

其分布特点可以较好的解释腮腺浅叶后下极为腺淋巴瘤的常见发病部位，且具有多发性的特点。

浅深叶划分：

以下颌后静脉与胸锁乳突肌内侧的连线（或面神经）为界分为深叶和浅叶，以耳垂为界分为上下极，在矢状位上以下颌后静脉为界将浅叶再分为前上、下极和后上、下极。

涎腺疾病 WHO涎腺肿瘤组织学分类

1.恶性上皮性肿瘤

（1）腺泡细胞癌 2）粘液表皮样癌 3）腺样囊性癌

（4）多形性低度恶性涎癌 5）上皮-肌上皮癌

（6）非特异性透明细胞癌 7）基底细胞涎癌

（8）皮脂腺癌 9）皮脂淋巴腺癌 10）囊腺癌

（11）低度恶性筛状囊腺癌 12）黏液腺癌 13）嗜酸性腺癌

（14）涎腺导管癌 15）非特异性涎癌 16）肌上皮癌

（17）多形性腺瘤癌变 18）癌肉瘤 19）转移性多形性腺瘤

（20）鳞状细胞癌 21）小细胞癌 22）大细胞癌

（23）淋巴上皮癌 24）成涎细胞瘤

2．良性上皮性肿瘤

（1）多形性腺瘤

（2）肌上皮瘤

（3）基底细胞腺瘤　

（4）Warthin瘤　

（5）嗜酸性腺瘤　

（6）小管状腺瘤　

（7）皮脂腺腺瘤　

（8）淋巴腺瘤　　

—皮脂腺型　

—非皮脂腺型

（9）导管乳头状瘤　　

—内翻性导管乳头状瘤　

—导管内乳头状瘤　

—乳头状涎腺瘤

（10）囊腺瘤

3．软组织肿瘤　

（1）血管瘤

4．淋巴造血系统肿瘤　

（1）霍奇金淋巴瘤　　

（2）弥漫性大B细胞淋巴瘤　

（3）结外边缘区B细胞淋巴瘤　　

5．继发性肿瘤

腮腺肿瘤的病理类型复杂, 其中绝大多数是上皮性肿瘤, 约占95%, 非上皮来源的肿瘤较少见, 约占5% ,
腮腺肿瘤中80% 为良性, 20%为恶性，因此,上皮性良性肿瘤是最常见的类型.
腮腺肿瘤占涎腺肿瘤80%以上，其次是颌下腺5-10%，舌下腺约1%。
良性：混合瘤60-70%，腺淋巴瘤5-10%
低度恶性：粘液表皮样癌，腺样囊性癌（圆柱癌）；
高度恶性：未分化癌，腺癌，鳞癌
儿童：海绵状血管瘤，淋巴管瘤。

腮腺病灶评价要点：

主要通过对病灶的数目、形态、大小、边界、强化情况及病灶与周围血管或其

他结构的关系等征象的分析作出评价。

另外结合病人性别、年龄等情况分析。

腮腺病灶评价要点：

主要通过对病灶的数目、形态、大小、边界、强化情况及病灶与周围血管或其他结构的关系等征象的分析作出评价。

另外结合病人性别、年龄等情况分析。

良性腮腺肿瘤的CT表现：

圆形或椭圆形；
可有分叶，边缘多清楚；
等密度或稍高密度，CT值30-60HU
增强轻中度均质性强化；
可有囊变，点状、条状或小斑片状钙化
钙化主要见于良性混合瘤及神经鞘膜瘤

腮腺恶性肿瘤CT表现：

边缘不规则或分叶；
密度不均，可有出血、坏死、液化、囊变
与邻近结构不同程度粘连，对周围腺体呈侵蚀性表现，易向腺外结构侵犯，使腺体与周围脂肪、肌肉组织间隙中的筋膜模糊或消失。
增强，不均质强化。
颈部淋巴结肿大及转移征象。

面神经受侵犯的变现：

乳突尖、茎突骨质收破坏的变现；
茎乳孔与腮腺间的脂肪间隙消失；
下颌后静脉受累移位。

恶性肿瘤可沿神经周围侵犯，即肿瘤沿神经内膜、神经束膜或神经淋巴管扩散、蔓延。最常受累的为面神经及三叉神经

图６ a 、b 、c　囊腺癌　左侧腮腺弥漫性增大，密度增高，边缘无法确定，同侧颈部可见淋巴结肿大坏死，胸锁乳突肌受侵犯

MRI变现：

良性或低度恶性肿瘤：

T1WI呈低等信号；T2WI呈高信号。

高度恶性的肿瘤

T1WI呈低信号；

T2WI呈低信号或相对低信号

因此，T2WI上肿瘤呈低信号，无论临床变现和肿瘤边界如何，应该考虑有恶性的可能。

Kassel 将腮腺肿瘤的CT 表现分为三类:

Ⅰ类圆形、边缘清楚、包以被膜的肿瘤、提示良性；

Ⅱ类分叶状或不规则、界限清楚、提示肿瘤具有轻度侵袭性、易于复发；

Ⅲ类边缘不清、浸润性生长、提示恶性。

腮腺内外肿块的定位：

腮腺肿瘤外缘与腮腺之间有无脂肪层存在；

肿瘤较大时根据茎突推压的方向及肿瘤最大径；

腮腺内外肿块的定位：

腮腺深叶肿瘤与咽旁间隙肿瘤鉴别：
腮腺深叶肿瘤多呈哑铃状，病变常致茎突和下颌支之间的距离增宽，咽旁间隙脂肪带常内移；二腹肌后腹后移。
咽旁前间隙的肿瘤常致咽旁脂肪带外移，在肿瘤和腮腺深叶间有脂肪间隔，病变致其茎突下颌沟增宽少见。
咽旁后间隙肿瘤致二腹肌后腹前移。

部分腮腺肿瘤的特点：

囊肿、脂肪瘤：低密度
海绵状血管瘤：强化显著
混合瘤：钙化、囊变
腺淋巴瘤：M>F，浅叶后下极，双侧多中心
腺样囊性癌：嗜神经生长（面瘫）。

结论：

CT对发现腮腺区肿瘤和肿瘤的定位较为可靠。
对鉴别肿瘤的良恶性有较高价值
对肿瘤组织学诊断价值不大。

腮腺良恶性肿瘤治疗:

良性肿瘤一般采用肿瘤组织及周围腺体的区域切除或腺叶切除，少部分需全腮腺切除，一般可解剖并保留面神经，术后无需特殊治疗;
而恶性肿瘤多数需要扩大切除范围，切除受累面神经并进行同期修复术，如发现有淋巴结转移还需作淋巴结清扫术，对病理分化差或局部复发率高的鳞癌或腺样囊性癌术后还需进行放疗或化疗。
对原发灶的及时正确处理可避免复发、减少远处转移的机会，直接影响到患者的预后。
因此术前的定性诊断有重要的临床意义。

多形性腺瘤（混合瘤）

多形性腺癌（pleomrphicadenom）是一种包膜情况不一，光镜下以结构多形性而不是细胞多形性为特征的肿瘤。通常上皮和变异肌上皮成分与黏液、黏液样组织或软骨样组织混合存在。曾认为黏液软骨样组织来自间叶组织，故又称为混合瘤（mixedtumor）。
多形性腺瘤是最常见的涎腺肿瘤，根据统计，多形性腺瘤占涎腺上皮性肿瘤的51%，占其良性肿瘤的88%。可发生于任何年龄，以30～60岁最多见，平均就诊年龄是46岁。女性略多于男性。
约80%发生于腮腺，其次为下腺下腺，舌下腺罕见。

临床表现：

临床上通常表现为生长缓慢的肿块，大小多数直径在2～5cm,也有长至很大者，肿瘤呈不规则形，表面有结节，由于结构不同，触之软硬不一，可活动，发生于腭部和多次复发者一般不活动，腭部肿物较大十黏膜表面可形成创伤性溃疡。当生长加快并伴有疼痛时应考虑恶变。

恶变：

恶性多形性腺瘤可以是:良性多形性腺瘤合并癌,最为常见;癌及肉瘤并存;良性多形性腺瘤有远处转移。良性多形性腺瘤存在的时间越长,恶变率高,如果不及时切除,约25%会合并癌,对于发病年龄较大者,病程较长而近期肿物有明显增大者,病灶边界不清并伴有大片坏死的,均应高度怀疑有恶性改变。

病理：

肉眼观察，多呈不规则结节状。剖面多为实性，灰白色或黄色，有白色条纹，可见囊腔形成，囊腔内含透明黏液，有时可见可见浅蓝色的软骨样组织或黄色的角化物，偶见出血及钙化。肿瘤周围有厚薄不一的包膜，多数肿瘤包膜完整，但是以黏液样结构为主的肿瘤或发生于小涎腺者包膜可不完整或无包膜。复发肿瘤多起因于手术过程中的种植，常为多灶性。

腮腺其他肿瘤及肿瘤样病变

1．囊肿：分为潴留性和先天性两大类，先天性囊肿分皮样囊肿和鳃裂囊肿两大类。CT表现为囊性低密度肿块，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描无强化

2．脂肪瘤：约占腮腺肿瘤1.3%。CT和MRI表现为腮腺内脂肪密度/信号肿块，多为单侧发病，诊断不难。

3．对称性良性脂肪瘤病：病因不明，CT和MRI表现为双侧腮腺对称弥漫分布脂肪密度/肿块影，其内可见纤维条索影。

腮腺脂肪瘤

4．血管内皮瘤：原发于腮腺者罕见，组织学上，是介于分化良好的血管瘤和血管肉瘤之间的一种肿瘤。多见于6个月以内婴儿，CT表现为腮腺内肿块，边缘清楚，明显强化，强化程度与血管一致，具有特征性，病灶可呈多灶性。

5．纤维组织细胞瘤：是来源于间叶组织的肿瘤，由成纤维细胞和组织细胞组成，原发于腮腺者罕见。CT表现类似良性肿瘤。

腮腺炎性病变及弥漫性病变

1．腮腺炎：

急性腮腺炎CT和MR表现为腮腺肿大，典型者呈弥漫性肿大，可双侧发病，一般不形成肿块，腺体密度、信号分布不均。

慢性腮腺炎表现为腮腺密度增高，体积缩小，见散在钙化影或MRI可见腮腺导管扩张时，有助于慢性炎症诊断；

当腮腺炎症合并蜂窝织炎时，表现为腮腺弥漫性肿大并广泛气体影；

当伴有淋巴结反应性增生时，可见多发结节，边缘清楚，密度均匀，直径常小于1.5cm，藉此可与多灶性腮腺肿瘤病变鉴别。

腮腺炎性病变的分类

一般按病原体分为化脓性、特异性和病毒性，以化脓性最多见。按病程分急性、慢性，慢性多于急性。急性腮腺炎多见于儿童，成人则以慢性炎症多见。国外Rabinov和Weber将腮腺炎分为阻塞性、非阻塞性、肉芽肿性及舍格林氏综合征；国内邹兆菊等将慢性化脓性炎症分为儿童复发性、成人复发性、慢性阻塞性及腮腺内非特异性淋巴结炎，其中腮腺内非特异性淋巴结炎为假性腮腺炎。

腮腺炎的CT表现及其病理基础

CT表现可概括为3种类型：

(1)双侧或单侧腮腺弥漫性增大，密度均匀增高，与周围结构分界清楚。

(2)单侧腮腺弥漫性增大，密度不均匀，边缘模糊，与咬肌分界欠清晰，增强后不均匀强化。

(3)单侧腮腺内局限性高密度影，密度较均匀，边缘模糊，增强后界限稍清晰。