水气证的辨证施治
一、水气的概念
此处水气非指有形之水肿病。古人对水气的概念，认识也颇不一致，有人认为水气是水之寒气，如成无已注水气上冲时说：“水寒相搏，肺寒气逆”；也有人认为水气即是水饮，如钱天来注：“水气，水饮之属也。”我们认为上述两种不同的见解，似乎各自说对一半，因水与寒、水与饮，往往协同发病，水指其形，寒指其气，饮则指其邪，二者相因，故不能加以分割。所以，水气的概念，应该既有水饮，又有寒气，这样去理解似乎比较恰当。
二、水气上冲证概述
水气上冲证，为临床常见病、多发病。历代医家比较重视，在治疗方面也有所发展。此证源于张仲景之《伤寒杂病论》，即现代的《伤寒论》及《金匮》。仲景提出以苓桂剂为主方的相应治疗，为后世治疗水气上冲证创立了证治基础。但原文中的苓桂方证，加减化裁，分列于不同的篇章，缺乏系统归纳和有机联系，使人难以掌握全面，而无法引用。为此，进行条文方证综合归纳，务使水气上冲证体系与系列方证特点集中体现在医者面前，以利于临床上正确应用。
三、水气上冲证的证机
水气上冲证的证机是和心、脾、肾的阳气虚衰有关，而心阳虚衰，又为本证发病的关键。
心属火，为阳中之阳脏，上居于胸，能行阳令而制阴于下，若心阳不足，坐镇无权，不能降伏下阴，则使寒水上泛，而发为水气上冲证。同时，脾气之虚，不能制水于下，水无所制，也易上冲而为患。另外，肾主水而有主宰水气的作用，如肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则亦可导致水气上冲证。由此可见，水气上冲，实与心、脾、肾三脏阳气之虚有关，其中尤以心阳虚不能降伏下阴而为前题。
四、水气上冲证的诊断
（一）综述诊断：对于水气上冲证的辨认与诊断，典型的则可出现明显的气由下往上冲动的感觉，不典型的，虽不见明显的气往上冲之感，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等等见证也十分明确，故也不难诊断为水气上冲证。
水气上冲的起点有二：一是由“心下”气往上冲，多因心脾阳虚所致；一是由“脐下”气往上冲，多因心肾阳虚所致。
由心下水气上冲证：由于水寒之气先犯心下的胃脘部位，则胃中胀满；若再往上冲于胸，因胸为心之城廓，阳气之所会，今被水寒所抑，则自觉胸憋闷；胸又为心肺所居之地，水寒之气犯胸，则心肺必蒙其害，若肺气受阻，则咳嗽、短气；若心阳被凌，则心悸不安；若水气再往上冲于咽喉，则气结成痹，尤如“梅核气”状，自觉有物梗塞咽喉，吐之不出，咽之不下；若水气继续往上冲，必冒蔽清阳之气，则证见头目眩晕，动则为甚。头面部的五官皆属清窍，籍赖清阳之气的温养，则耳聪目明，鼻闻香臭，口舌知滋味。今浊阴之气冒蔽清阳，清阳之气不能温养清窍，则往往出现耳聋、目障、鼻塞、口失滋味等证。因此 水气上冲证每有眼、耳、鼻、喉、口等五官方面证的出现，务须注意。
由脐下水气上冲证：由于心肾阳虚，以致水寒之气得逞，遂发为水气上冲之证。此证因水与气搏，其先驱症状必见脐下悸动，而小便不利。如不及时治疗，则气从脐下上冲咽喉，来势突然，其行迅速，凡气所过之处，或胀、或满、或悸、或窒塞，皆历历有征，古人称之为“奔豚气”。犹以冲至咽喉，每每使人憋闷、窒息、出冷汗，而有如面临死亡的一种恐怖感出现，然少顷则气衰下行，其证也随之而减。
除上述两种水气上冲的特点以外，还可以从色诊、脉诊进行诊断：
1、望诊：
水为阴邪，上凌于心，心之华在面。今心阳不振，阴邪搏阳，荣卫凝涩，心血不荣，故其人面带虚浮，其色见黧黑，名曰“水色”，其甚者，或在额、颊、鼻柱、唇口、下颏等处，皮里肉外，出现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩；火冷津凝，水不化津，故舌苔水滑欲滴。
2、脉诊：
水气上冲为阴证，仲景指其脉为“沉紧”，阴病见阴脉似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见沉弦，或只弦，只沉，弦脉主饮，沉脉主水，两脉皆为阴，故可反映水寒之邪为病。病重者，则心阳浇漓，自顾不暇，其脉则出现“结”，或沉伏无力，亦不可不知。
（二）分述诊断：
1、气上冲胸：心阳上虚，水气上冲，其证有二：典型者，患者自觉心下有股气向心胸或咽喉上冲；不典型者，不见明显的气上冲，但从下往上依次出现的或胀、或满、或悸等见证十分明显，故也不难辨认为是水气上冲病证。
2、胸满：水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉不利，如有物梗，呼吸受阻等证。
3、心悸：心悸的出现有二：一是在气上冲胸咽时，则心悸随之出现；另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性，轻者可以自止。
4、短气：心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现“短气”之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频，心脏悸动如出。
以上所述水气上冲之证，如见一、两证，而色脉相应时，便可诊为水气上冲，不必诸证悉俱。
五、水气上冲证的治法
治则：补阳降冲，利水消阴。（一）方药：
茯苓桂枝白朮甘草汤：茯苓、桂枝，白朮、甘草（炙）（二）方义：
1、茯苓作用有：（1）甘淡利水；（2）养心安神；（3）行肺之治节；（4）补脾厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。
2、桂枝在本方作用有：
（1）通阳以消阴；（2）下气以降冲；（3）补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗利水邪以伐阴气；如果只有茯苓而无桂枝，则不能上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓，桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。
3、至于本方中的白朮补脾协助茯苓以远化水湿；炙甘草则助桂枝上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。
以上药虽仅四味，但配伍精当，大有千军万马之声势，临床疗效惊人，实为《伤寒杂病论》水剂代表之方，而与火剂三黄泻心汤遥相呼应。
六、苓桂剂其它加减方
(一)苓桂杏甘汤
苓桂杏甘汤，即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。此方治水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道，而见小便困难，面目浮肿以及喘咳等证。
(二)苓桂味甘汤
苓桂味甘汤，即苓桂术甘汤减白术加五味子而成。此方一是治疗肾气素虚之人，因误服小青龙汤发动肾气，引发肾气不摄，气从少腹上冲于胸，甚或为上厥巅疾，头目眩冒，面赤如醉，心悸、脉结、少气而喘等证。二是治老年人下虚，不主摄纳，饮从下泛，气阻升降而为喘咳之变。此方为甘温化饮，酸温纳气为治。
(三)苓桂姜甘汤
苓桂姜甘汤，原名茯苓甘草汤。为便于记忆，故易名于苓桂剂群方之内。此方即苓桂术甘汤减白术加生姜而成。其治疗水潴留于胃，迫使气与饮搏，而证见心下悸动不安。若胃中水饮上逆，则可出现“水吐”；若胃中水饮下流于肠，则可出现“水泻”；若胃中水饮阻遏清阳不达四肢，则见手足厥冷，名叫“水厥”。
(四)苓桂枣甘汤
苓桂枣甘汤证，是心阳上虚，寒水下动，待发未发，先见“脐下悸”、“欲作奔豚”。也就是水气之邪从脐下上冲的一种。于苓桂术甘汤方减白术加大枣，并增添茯苓的剂量，用甘澜水煮药，服之则愈。此方治“奔豚”已发亦同样有效。
(五)苓桂杏苡汤
苓桂杏苡汤，即苓桂术甘汤减白术、甘草加杏仁、苡米而成。本方治水邪上逆，兼挟湿浊，水湿相因而为病。多见咳嗽多痰，头重如裹，胸满似塞，小便不利，周身酸楚，不欲饮食等证。
(六)苓桂芥甘汤
水为阴邪，性本就下。若发为上冲，亦有因于肝气激扬使然。故于苓桂术甘汤减白术加白芥子，治疗水气上冲，而又有肝气作暧、头晕目胀，以夜晚为甚、脉沉弦等证，本方能疏肝下气，开阴凝之邪。
(七)苓桂茜红汤
苓桂茜红汤，即苓桂术甘汤减白术、甘草，加茜草、红花而成。此方常用于某些冠心病患者。他们既有水气上冲的症候，复有心前区疼痛控背及手指发麻等气血瘀阻的证候。此方用苓桂通阳化饮，红花、茜草活血脉而行瘀滞。如遇患者血压偏高者，可加牛膝，有很好的降压作用。(八)苓桂龙牡汤
苓桂龙牡汤，即苓桂术甘汤减白术，加龙骨、牡蛎而成。此方治疗水气上冲，兼见心中惊悸、睡卧不安、头晕耳噪、夜不成寐等证。
七、水气证的分型辨治
（一)水痫
小便不利，头目眩晕，继之则晕厥倒地，口吐白沫；人事不省，发为癫痫，移时方苏。其脉沉弦，舌苔水滑。
【证候分析】小便不利，头目眩晕，为水寒上冒清阳。清阳为水寒之邪所遏，所以头目眩晕，而发为癫痫也。此证非风非痰，又非蓄血。辨证关键在于小便不利一证。
【治法】利小便以消阴，通阳气以化饮。 【方药】五苓散（白朮、泽泻、猪苓，茯苓，桂枝）
【方义】泽泻、猪苓、茯苓利小便以消阴；桂枝通阳以下气；白术健脾以制水泛。俾水利阳通，气化得行，则头目之阴霾自散，而癫痫则愈。
如果此证若出现四肢不温，畏寒怕冷，头眩心悸，或筋惕肉等阳虚水泛之证时，则改用驱寒镇水，扶阳抑阴的真武汤治疗。
【方药】附子、白朮、茯苓，生姜，白芍。
【方义】附子补阳，生姜散寒，茯苓，白朮利水消阴，芍药利小便兼护血阴。
（二）水眩
《金匮要略方论》说：“心下有支饮，其人苦冒眩”。支饮为四饮之一。它好象水之有派，木之有枝，邻于心下，偏结不散，故名曰“支饮”。若支饮之邪上犯头目，则出现冒眩的症状。冒，指头如物冒，昏冒而神不清爽；眩，指目眩而见黑花撩扰。除此之外，支饮本身也有独立的证候，据《金匮》记载：咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，乃是支饮的证候。但令人遗憾的是“咳逆倚息，短气不得卧”的支饮主证，在临床上不一定同“苦冒眩”之证同时出现，这就给辨证支饮的水眩证带来了困难。根据临床观察，这种眩冒的脉象或弦、或沉、或者沉弦并见。这是因为弦脉主饮，沉脉主水，而与水饮病机相吻合。至于他的色诊，或见黧黑，或呈青暗，或成色黄而灰，因人而异，不能一致。例如单纯水饮，则见黧黑之色，因黑为水色；若支饮内挟肝气，则色青而黯，因青为肝色，而黯则为饮；若黄灰不泽，则反映了水饮挟脾湿内困阳气，因脾之色黄，故知挟湿。
舌诊对支饮的临床意义也比较重要，一般认为水饮病舌色必淡，因有寒气；苔多水滑，因津液不化；如果水湿合邪，则又出现白腻之苔，而且厚。
【治法】利水消阴，通阳降浊。
【方药】苓桂朮甘汤加泽泻即可奏效；如果内挟痰浊，则脉弦而滑，于苓桂朮甘汤中再加半夏、橘红、生姜，竹茄等药化痰。
如果冒眩特甚，令人眼不能睁，身不敢动，视其舌则是特别肥大而异于寻常，舌质宽大，占满口腔，舌苔呈白滑，或水滑，脉或弦，或沉弦。此乃心脾气虚，水饮上渍，浸膈渍胃所致。此是辨心下有支饮的铁证。
治当用泽泻汤，急渗在上之水势，兼崇中州之土气，因土能制水，脾又能运化水湿。
金匮泽泻汤：泽泻30克、白朮15克。
（三）水寒作咳
咳嗽，痰色稀白，落地成水，或亮如蛋清，触舌而凉，因痰多作咳，故伴有短气不欲饮等证，其脉弦，舌苔白。
【证候分析】水寒之邪射肺，肺气失于宣降，津液不化，变为寒痰冷饮，使肺气受阻，逆而为咳。寒饮内伏，阳气不煦，故不欲饮。脉弦苔白，则知为“水咳”无疑。 【治法】温肺气，散水寒。
【方药】小青龙汤：桂枝，麻黄，干姜，细辛，五味子，半夏，炙甘草，芍药。 【方义】桂枝、麻黄、细辛以散寒饮之邪；干姜温肺行津，半夏涤痰化饮。方药过于辛散，又恐发露下焦阳根，故加五味子敛肺气以滋肾水；芍药滋荣血以防劫阴；炙甘草补中益气以和诸药。
小青龙汤是治疗寒饮咳喘的一张名方，张仲景用它治“伤寒表不解，心下有水气。以及咳逆倚息不得卧”的寒邪支饮之证。然而应该指出，此方乃辛烈发散的峻剂，用之不当则有伐阴动阳之弊，往往会发生各种弊端，反而促使病情加重。
为此，必须掌握小青龙汤的辨证关键，应当抓住以下几个环节：
1、辨气色：小青龙证，为水寒射肺，心下内伏寒饮。寒饮为阴邪，必伤阳气，而使心胸之阳不温，则荣卫之行涩，不能上华于面，故患者面部呈现黧黑之色，我们称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈，互相对称，我们称为“水环”；或在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外出现黑斑（如同妇女妊娠蝶斑），我们则称之谓“水斑”。
以上的水色，水斑等表现，对于诊断水寒病证的意义重大。
2、辨脉：小青龙证为寒饮之邪，故其脉为弦。弦主饮病；抑或脉浮紧，则为表寒里饮俱在之征；如寒饮内伏，浸循日久，其脉则沉，沉主水病。必须注意的是凡尺脉迟，或尺脉微，抑或两寸濡弱无力，是为心肾先虚，“荣气不足，血少故也……这样，就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。
3、辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化，肺寒津凝，故舌苔多见水滑；舌质一般变化不大，惟阳气受伤以后，则呈现舌质淡嫩，此时用小青龙汤必须加减化裁，而不能原方照搬不变。 4、辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷，津凝气阻之证，所以，咳嗽必然多痰，咯痰较爽，因系寒性水饮，故其痰清稀不稠，形如泡沫，落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰，明亮晶莹，形同鸡蛋清状，痰冷如凉粉，触舌觉凉而为辨也。
5、辨咳喘：小青龙证在咳喘方面，有三种情况，临证之时务须分清。
⑴咳重而喘轻：《伤寒论》第41条说：“伤寒，心下有水气，咳而微喘”，指出咳嗽为重，而气喘反轻；
⑵喘重而咳轻：《金匮痰饮咳嗽病篇》说：“咳逆倚息，不得卧，小青龙汤主之”。是指喘息为重，而咳嗽为轻；
⑶咳喘皆重：《痰饮咳嗽病篇》说：“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。”是说咳与喘同时俱重的病候。
尽管本方证的咳喘有重有轻，在不同阶段与时期各有所侧重，但治疗的方法皆以小青龙汤温寒蠲饮则一。
6、辨兼证：小青龙证为水饮之证，除咳喘外，由于水邪变动不居，而有许多兼证出现：如水寒上犯、阳气受阻，则兼“噎”；水寒中阻，胃气不和，则兼呕；水寒滞下，膀胱气化不利，则兼“少腹满而小便不利”；若外寒不解，太阳气郁，则兼“发热”头痛等证。 根据以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准。
如果我们把仲景说的“但见一证便是，不必悉具”的精神而用于小青龙汤，也是可以参考的。
小青龙汤虽为外解表寒，内散水气，表里两解之方。然而对于内证的寒饮或咳或喘等证亦有疗效。由此言之，小青龙汤与大青龙汤虽皆有表里两解之功，但服大青龙汤未有不发汗者，而小青龙汤则有发汗与不发汗之异。这是因为寒饮之证，寒与饮凝，岁月一久，表证已去，小青龙汤对此内散寒邪，温化水饮，而不需达表为汗。
小青龙加石膏之方，见于《金匮肺痿肺痈咳嗽上气病篇》，是治疗肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮，心下有水等证。人皆知大青龙汤中有石膏，而不知小青龙汤中亦有加石膏之法。而且，小青龙汤加石膏的治法，又和越婢加半夏汤有所不同。尤在泾注曰：“此亦外邪内饮相搏之证，而挟烦躁，则挟有热邪，麻桂药中必用石膏，如大青龙之例也。又此条见证，与上条颇同（指越婢加半夏汤），而心下寒饮，则非温药不能开而去之，故不用越婢加半夏，而用小青龙加石膏，温、寒并进，水热俱蠲，于法又为密矣。”据此，余认为凡小青龙证的寒饮内伐，日久若阳郁化热，而见烦躁，或见其它热象，如脉滑口渴，或舌红苔水，而又确属寒饮之证，此方具有寒热兼顾之能，燥而不伤之优。 总之，小青龙汤是一张名方，其药味峻厉而发散力最强，虽有五味子芍药之酸收，亦不可恃之而无恐。为此，提出辨证用方的六个环节，做为临床辨证论治的客观依据，以示临证之谨慎。
（四）水逆
其人小便不利，口中烦渴，喜饮水，水入则吐，吐后又渴，证名。水逆……其脉弦，舌质淡，苔水滑。
[证候分析]：此证为水蓄下焦，膀胱气化不利，故小便短少，口中烦渴而欲饮。然饮入之水，旋又停蓄于下，仍不能上化为津液，以致水蓄于下而反上犯胃腑，胃失和降，所饮之水，必拒而不受，因此，水入则吐，称为“水逆”。此证饮水而渴不解，虽呕吐而水饮不除，为水证中之突出者。
【治法】通阳化津，降逆止呕
【方药】五苓散（见上）
【方义】见上。
（五）水渴
患者烦渴能饮，饮后又渴，证象“消渴”，惟小便不利，舌淡或胖，苔则水滑而不相同。
[证候分析]：水蓄膀胱，津液不化，故小便不利，而口渴欲饮。此证非热非燥，实因水聚津凝而不上承，所以称为“水渴”。观其脉舌反映，则辨为水蓄之证而无复可疑。
【治法】通阳化津，利水止渴。
【方药】五苓散（见上）
【方义】见上。 （六）水悸
水悸，有上、中、下三焦之分。
1、上焦悸：患者心下逆满，气上冲胸，因而心悸不安。脉弦，或动而中止为结，舌质淡，苔水滑。
【证候分析】水气凌心，自下而上，始于胃而后及于心，一阳受窘，怯而作悸。其脉弦主水饮；或动而中止为结，乃是心阳虚而使心律失常。
【治法】温补心阳，利水降冲。
【方药】苓桂朮甘汤 【方义】见上。
2、中焦悸：心下当胃之上脘而悸动不安，以手推按，则水声漉漉，叫“振水音”，具有诊断意义。或见心下痞满等证，脉弦而苔白。
【证候分析】见上。 【治法】通阳利水，健胃散饮。
【方药】茯苓甘草汤（茯苓，桂枝，生姜，炙甘草）
【方义】茯苓利水消饮，桂枝通阳下气，生姜健胃散饮，炙草和中扶虚。
3、下焦悸：小便不利、脐下作悸，或者气从脐下上奔于心胸，使人憋闷呼吸困难，精神紧张，而恐怖欲死。脉弦而舌苔水滑。
【证候分析】水蓄下焦，则小便不利；水与气相搏，则脐下作悸；若水气上冲，则水气冲胸；阴来搏阳，故心神恐怖，呼吸困难，而憋闷难堪。
【治法】利水降冲
【方药】苓桂枣甘汤：茯苓、桂枝，甘草（炙）、大枣，此方仲景嘱用甘澜水煮药。
【方义】此方即苓桂朮甘汤减白朮加大枣。原方剂量比苓桂朮甘汤为大。去白朮者，恐其壅塞以碍气机；加大枣者，恐茯苓渗利伤津而劫阴；况大枣又能补脾气，亦势在必用。用甘澜水煮药，在于不助水寒之邪。
（七）水痞
患者小便不利，口燥而渴，心下痞满，脉来弦而苔水滑。
【证候分析】心下痞之病机，多为脾胃气机升降失调所致。本证心下痞，而小便不利，兼见口中燥渴，舌苔水滑等特点，故可诊断为“水痞”而非其它。
【治法】通阳利水，行气消痞。
【方药】五苓散加生姜、枳实。
【方义】用五苓散通阳利小便，以驱水邪之停；加枳实、生姜以消心下之痞气。按仲景原方为五苓散而不加它药。在临床加枳实、生姜甚效，录之以供参考。 （八）水泻
太便泻下如水，而小便反短少不利，肠鸣而腹不痛，口渴时欲饮水，饮后则泻，泻而复饮，为本证之特点。其舌苔水滑，而脉则弦细。 【证候分析】此证水湿内盛，脾不运输，以致清浊失判，而水走大肠。水谷不别，津液不化，清阳不升，故口渴欲饮，饮而又泻。
【治法】健脾渗湿，利水分清。
【方药】苍朮五苓散：即五苓散原方加一味苍朮，以增强利水燥湿之功效。 （九）水秘
据临床所见，大便秘结，数日一行，坚如羊屎。口中干燥，小便短少不利，下肢浮肿，自觉有气从心下上冲，则心悸头晕，胸满气短发作。舌质肥胖淡嫩，苔则水滑，脉弦而沉。
【证候分析】此证与“水泻”在病理上，乃是一个问题而有两种证候出现。“水秘”乃水停而不化津液，肠胃失于润濡，故大便秘结不通。今观其主证则是一派“水证”，所以命名为“水秘”，而与“水泻”相对应，因而体现了“两点论”的辩证思想。
【治法】通阳行津，气化津则大便出矣。
【方药】苓桂朮甘汤与真武汤两方，交替服用至十数剂后，则二便通畅，便秘等证迎刃而解。
夫利小便，以实大便之法，人多能识；至于利小便以治便秘之法，微斯人吾谁与归。
（十）水厥
证见心下悸动，扪之应手，或见心下痞满，手足厥冷，脉来弦，而舌苔水滑。 【证候分析】此证水寒在胃，与胃气相搏，则心下悸动。若水寒阻遏阳气不充于四肢，则见手足厥冷之证，而名曰“水厥”。
【治法】健胃散饮，通阳行气，
【方药】茯苓甘草汤，每获良效而不可轻视。
按此证挟有阳虚之机，待水去饮消之后，续以补阳之品实为上策。
（十一）水郁发热
《伤寒论》第28条之桂枝去桂加茯苓白朮汤，乃是仲景特为治疗“水郁发热”而设的。本病外证有“头项强痛，翕翕发热无汗”的太阳经气郁而不宣之象，在内则有“心下满微痛，小便不利”的水郁气结之反映。从其内、外证综合分析，产生气结阳郁的根源，在于小便不利一证。因为小便不利，则水不行而气必结，气结则阳必郁，以上诸证便可发生。所以，在治疗时，如果抓不住“小便不利”的根本证候，妄用汗、下等法，必徒劳无功。然而本条之“翕翕发热”与小便不利，同第71条之“脉浮、发热、小便不利”，两证似同实异，不得混为一谈。第71条五苓散证是由于表邪不解所致，而本证之发热无汗，却不标出脉浮，是因水郁气结之故。 另外，在服药要求上也不相同：第71条药后要求：多饮暖水，汗出愈。治在解表；第28条的药后，则要求小便利则愈。治在去水。可见一为有表邪，一为无表邪，对比分析，则两条不同之处，已昭然若揭。至于本条之所以有头项强痛与翕翕发热，由于水气郁结以后，可使太阳经气因郁不利，这和外受风寒之邪的头痛发热则迥然有别。在《伤寒论》里证似表的问题，尚不止此处，如第131条的“结胸者，项亦强”，又如第152条的十枣汤证，也有头痛和絷絷汗出，其实为水邪结于胁下，阻碍了气机升降而使营卫运行不利。但是本证的表现，也确能使人容易发生解表与攻里的错误。仲景似乎早有预见，他在写法上，颇具匠心，他先把“服桂枝汤，或下之”至“仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛”一段文字写在前头（难免使读者发生困惑不解），紧接又写出“小便不利者”正字真言，方将汗、下无效的原因和气郁阳抑的实质全盘托出。此时才使读者眼光豁然开朗，自有柳暗花明又一村的意境。
桂枝去桂加茯苓白朮汤，是仲景治疗“水郁发热”的主方。清人吴谦不契机理，轻率地主张去芍而不去桂。则就造成本方与五苓散证相混，破坏了仲景一方一义，而有节外生枝之弊。 本方宗旨，在于“通阳不在温，而在利小便”，俾水气不郁，阳气通畅，则诸证自解。
八、苓芍朮甘汤的探索与发现
《伤寒论》有苓桂朮甘汤，而没有苓芍朮甘汤，未知诸位读者意见如何？但我却认为如果没有苓芍朮甘汤而与苓桂朮甘汤相互对应，在治疗水证方面，只有通阳而无和阴，从仲景一贯体例来看，则是失于偏颇的。我们从桂枝汤中的桂枝和芍药配伍关系分析具有二分法的意义。因此在桂枝汤加减法中，既有去芍药，也有去桂枝；既有加桂枝，也有加芍药。这种桂、芍相互对应的规律，是符合疾病的客观要求。所以仅有苓桂朮甘汤，而缺少苓芍朮甘汤的存在，似乎违背了仲景一贯阴阳兼顾的用方特点。因此，我刻意求索，以冀对苓芍朮甘汤而有新的发现。一日对第28条的“桂枝去桂加茯苓白朮汤的分析，发现其方药排列顺序是：芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），白朮、茯苓各三两，大枣十二枚（擘）。
方后注云：“本云桂枝汤，今去桂枝加茯苓、白朮”。余谛思良久，触景生情，恍然大悟，真所谓“踏破铁鞋无觅处，得来全不费工夫”，我追求的苓芍朮甘汤，而正是桂枝去桂加茯苓白朮汤啊！
或云：既是苓芍木甘汤，为何仲景另起方名耶？答曰：所以不称苓芍朮甘汤者，可能有两个原因：
1、仲景为了突出桂芍两药之对应，既有“去芍”，也有“去桂”。以见“胸满”和“心下满微痛”，两证有在上在下之分，病机不同，用药则异，并且强调了第28条的必须去桂不能去芍的原则；
2、仲景惟恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上，抓住桂枝不放，纠缠不清，因此一锤定音叫“桂枝去桂加茯苓白朮汤”。然而吴谦等人果不出仲景所料，仍然要留桂而去芍，圣人之见不以远乎？如果名为苓芍朮甘汤的话，则推波助澜更不知凡几矣。
学而思则生悟，今苓芍术甘汤之义已详，相互对应之事实已备，可见苓桂朮甘汤旨在通阳而治胸满心悸；苓芍朮甘汤旨在和阴利水而治心下满微痛，小便不利。清人唐容川说：“此与五苓散互看自明。五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气达则水自下行，而小便利矣。此方是太阳之水不下行，故去桂枝重加苓朮，以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证自解散。”我认为唐氏之言，对芍药作用犹欠发挥，殊不知桂枝去桂加茯苓白朮汤，如果再加一味附子便是真武汤模式。可见苓朮必须得芍药才能发挥去水气，利小便之作用。这就看出桂枝走表利于上，芍药走里利于下。上为阳，下为阴，正体现仲景桂、芍对应作用在水气病中而各显身手，以尽发汗利小便之能事也。
结语：
水，阴邪也，变化多端，浩浩莫御，故临床多见。本论集伤寒、金匮之大旨，取法于仲景，实参之以己意。如“水秘”、“水郁发热”等等。水之气寒，病则伤阳犯上，故有上冲之变：如上冒清阳而为痫，上凌于心而成悸；中犯胃气而成痞；下注肠道而为泻。故水之所至，则其气必寒，其阳必沮，则病症纷呈……。李翰卿说：“胸背腰痛，皆有因痰者。痰者，痰饮也，为水湿不能吸收所致，脉多带滑象。同时，痰饮在胃即呕，在上则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，在肺则咳喘，在胸膈则满闷短气，郁于经络则麻木偏枯。若忽患腰背胸胁牵引痛，走而不守者，即可考虑痰。但痰与风要加以鉴别，从体质上、脉象上和患者每感痛处有寒凉重着的感觉等，稍加留意，不难辨认”。水证虽繁，结合辨证而言，其脉则弦，其舌则水，其面则黑，其小便则不利，如是而已，则亦何难之有！
一一一李书涛选编