死亡病历病案首页常见缺陷汇总

住院病案首页是病案信息简明而丰富的汇总,是医疗信息的主要来源,浓缩了整个病案最重要的内容,同时还是医保付费方式DRG和DIP的重要数据来源。死亡病历是重点病历,死亡病历首页的填写不仅能反映医院医疗质量水平的高低,也是评价医疗机构中低风险死亡率的重要数据来源。本文整理了死亡病案首页常见缺陷,以供各位参考。

1. 死亡病历病案首页常见缺陷

出院日期填写错误

主要诊断选择错误

死亡患者尸检漏填

入院时情况填写错误

病例讨论漏填

抢救与成功次数漏填、错填

2.缺陷内容分析

(1)出院日期填写错误

该项常见问题为出院日期与死亡时间不一致,多为小时或分钟不一致。

《往院病案首页数据填写质量规范》中指出出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间,记录时间应精确到分。

(2)主要诊断选择错误

①将多种疾病同时作为主要诊断;急性心肌梗死,急性心绞痛的患者主要诊断选择为冠状动脉硬化性心脏病;

②把呼吸循环衰竭、多器官功能衰竭作为主要诊断而把致死疾病作为其他诊断;

③对于以手术治疗为住院目的的患者,未选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

(3)死亡患者尸检漏填

该项常常被临床医师忽略,对于死亡患者该项只能选择是或者否,不能以“-'代替。

(4)入院时情况填写错误

患者由急诊人院,病情较急,但入院时情况选择为“一般”;或者患者人院时即出现神志昏迷,病情危重,但入院时情况未选择“危”。

(5)病例讨论漏填

《病历书写基本规范》中要求,患者死亡要进行死亡病例讨论记录,死亡病历中的该项目不可以选择“无”,要填写病例讨论的名称。

(6)抢救与成功次数漏填、错填

常见错误如患者死亡前的临终关怀计为1次抢救,成功次数计为0次。《病历书写基本规范》中要求“慢性消耗性疾病患者的临终前抢救,不按抢救计算”。患者24 h之内进行了2次抢救且抢救成功,抢救次数计为2次,成功2次。《病历书写基本规范》中要求“抢救成功指生命体征恢复正常,病情平稳达24h时以上;经过抢救,病情平稳24 h以上,再次出现危急情况需要进行抢救,按第2次抢救计算”。正确的计法应为抢救1次,成功1次。

通过对死亡病历病案首页填写缺陷的总结,表明病案首页信息是反映医疗质量指标的重要来源。抓好病案首页质量管理是当务之急,需要临床医师不断地学习,提高自己的责任意识,不断改进和加强医院管理方法,及时应用先进的信息化手段,协同合作进一步提高病案首页的质量。

来源:《山西中医学院学报》,仅供交流学习,版权归原作者所有,如有侵权,请联系删除,谢谢!

(0)

相关推荐