伸膝装置断裂相对于骨折、韧带和半月板损伤较少见，主要是股四头肌腱和髌腱断裂。股四头肌腱断裂中约88%发生于年龄>40岁的患者，而髌腱断裂则有80%的患者年龄<40岁，男性和女性发生率为5 : 1。
伸膝装置断裂可以是创伤性，也可以因全身系统性疾患如类风湿关节炎、痛风、糖尿病、长期服用激素类药物等引起肌腱病变而导致自发性断裂。断裂发生后将出现伸膝功能障碍和关节不稳，需要及时修补以恢复功能。该病的误诊和漏诊容易发生，转为陈旧性断裂，则手术难度、手术效果和预后较急性期修补差。因此，早期诊断和治疗是关键。
伸膝装置断裂的创伤因素包括直接暴力和间接暴力两种。股四头肌腱或髌腱受到暴力直接作用而导致肌腱断裂，如砸伤、刀割伤及跪地伤等。间接暴力伤分为高速伤和低速伤。高速伤系指高处坠落或机动车祸伤，常伴膝关节内外翻和旋转伤等所致的联合伤和脱位。低速伤系指运动中或日常生活中落地或滑倒时受伤。如屈曲时股四头肌突然猛力收缩，使伸膝装置受到很大的张力，当受力超过肌腱的耐受程度，将导致股四头肌腱或髌腱断裂。还有一些危险因素可以诱发伸膝装置断裂，例如激素注射、髌尖末端病、既往手术史，以及类风湿关节炎、慢性肾功能衰竭和糖尿病等能导致胶原变性、强度减弱的疾病等。股四头肌腱断裂包括完全断裂和部分断裂，断裂部位多在髌骨上极上方2cm以内的股直肌腱。如果急性完全断裂未及时处理超过2周以上成为陈旧断裂，则近端回缩将可能>5cm，并与股骨瘢痕粘连，远端多位于髁间窝。陈旧部分断裂局部断端瘢痕形成，伴肌肉变性坏死。可以发生髌前滑囊炎或瘢痕处髌上囊滑膜炎。髌腱断裂一般有以往肌腱的累积微小剖伤，显微镜下可见肌腱的缺氧改变、黏液变性、脂质样变和钙化。髌腱断裂多发生于近端止点，其次为实质部，可能与止点部胶原纤维的强度较弱和受到拉力较大有关。陈旧损伤则可以伴随髌腱的挛缩和粘连、股四头肌和关节囊的挛缩及关节粘连，治疗困难。伸膝装置断裂很容易漏诊，漏诊率高达39% ~ 67%，原因在于伤后患者不能负重，局都血肿，断端凹陷不易触及，往往又并发其缝损伤如交叉韧带。侧副韧带和半月板损伤，此时容易忽视装伸膝装置完整性的检查而漏诊，结果造成肌腱回缩，断端瘢痕粘连，使修补困难，严重影响关节的功能。无论是起跳、落地、跪地伤，还是膝关节屈曲扭伤，都可能发生包括股四头肌腱和髌腱在内的伸膝装置断裂，根据断裂的位置不同，相应有不同位置的肿痛。出现断裂时，伤者当时可能听到或感觉到伤处响声。局部发生血肿，伴疼痛、肿胀及活动障碍。患者不敢用力伸膝和拾腿。查体可见肿胀、瘀血，局部压痛明显，可以触及断端凹陷，有时因为肿胀严重，凹陷触摸不清，但这并不意味着没有断裂，髌腱断裂时屈膝位检查更容易触及凹陷。股四头肌腱断裂者可以发现髌骨位置下移；髌腱断裂者可以发现髌骨上移。直抬腿检查非常重要，尤其在触不到凹陷而又怀疑有断裂发生时更是主要的诊断依据之一。有两种做法：一是患者平躺，做直抬腿动作，如不能，应考虑伸膝装置断裂。部分患者因为髌骨周围支持带或髂弪束尚完好，而可以完成直抬腿，此时检查者稍用力下压小腿，患者即无力抬腿而落下，也意味着伸膝装置断裂。让患者坐在检查床边，伤腿屈膝约90°，主动做伸膝动作，如果不能完全伸直膝关节，也应考虑伸膝装置断裂。伸膝装置断裂的患者可以做伸膝动作，但不能完全伸直膝关节，因此务必以完全伸膝为评价指标。也有的患者伸膝装置完好而膝关节有其他损伤，因疼痛不能做伸膝动作，可以先抽取膝关节积液和局部麻醉后再做检查。X线侧位片显示股四头肌腱断裂时可有低位髌骨，髌腱断裂时可见高位髌骨。但如果有少数肌腱纤维未断裂，与髌骨相连，则X线可能没有明显异常。因此X线检查只能作为辅助检查。磁共振检查( MRI )可以清晰显示肌腱的断裂部位和距离，对诊断帮助较大。股四头肌腱断裂和髌腱断裂后都应该及时手术修补，急性期伤后1周内修补预后良好，如超过2周以上修补效果不满意。因此，及时诊断和手术修补是治疗的关键。手术方式依断裂部位急性期或慢性期有所不同。Scuderi法：术中去除肌腱边缘和间隙中的瘢痕组织，暴露肌腱断端，然后将股四头肌肌腱断端靠拢，用不可吸收缝线间断缝合修补。完成后将股四头肌肌腱近端呈倒V形浅层切开，V形底部长约5cm，两边长约7.5cm。将V形顶部翻转与远端缝合。
A.清理肌腱断端；B.用不可吸收线直接缝合,图中的虚线代表倒V形浅层切开部分；C.将V形部分翻转,进行加强缝合，图中黑色箭头所示部分。
股四头肌腱断裂超过2周以上，断端将回缩5cm以上，而且可能会有膝关节粘连存在，因此，需要首先恢复膝关节的伸屈角度，达接近正常角度后再行手术。术中需肌腱延长和（或）肌腱转移重建。Codivilla法：是常用的方法。同样先去除肌腱边缘和间隙中的瘢痕组织，暴露断端。将股四头肌肌腱断端靠拢后，用不可吸收缝线间断缝合修补。然后将股四头肌肌腱近端呈倒V形全层切开，注意一般要求V形底部距离肌腱断端1cm以上。将V形顶部向远端翻转跨过肌腱断端与下方的肌腱做间断缝合。最后，将肌腱近端被V形切开的部分用不可吸收缝线纵向间断缝合。必要时可选用自体或异体阔筋膜、半腱肌、股薄肌等给予进一步加强。
A.清理并暴露肌腱断端，图中的虚线代表呈倒V形浅层切开部分；B.将V形部分翻转；C.将V形顶部向远端翻转，跨过肌腱断端与下方肌腱做问断缝合，将肌腱近端被V形切开的部分用不可吸收缝线纵向间断缝合。
一旦诊断髌腱断裂应立即进行手术缝合修补。术中除修补断端外，还要放置钢丝减张，钢丝上方经股四头肌腱或髌骨骨道，下方经胫骨骨道，于屈膝30°位拉紧打结。髌腱长度不宜过长，避免伸膝无力，也不能过短，防止髌骨低位和屈膝受限。钢丝打结后应屈膝至90°左右，测试钢丝的减张作用和对屈膝的影响，务必使钢丝在屈膝90°以内不影响屈曲，而且起到减张作用，以利于术后早期康复，防止膝关节粘连的发生。术后夹板固定，30° 内练习主动屈膝，被动伸膝练习，术后6周内屈膝练习角度控制在30°内。术后6周后可开始负重，并增加屈膝练习角度，可以开始主动伸膝训练。8周后去除减张钢丝，增加屈膝练习角度。术后4-6个月可酌情恢复运动。髌腱陈旧断裂需考虑到断端回缩粘连和膝关节粘连两个方面。首先是练习屈膝功能，达到接近正常角度后才可以进行手术。其次，髌骨上移明显并粘连者，手术困难较大，应先应用克氏针穿过髌骨做向下骨牵引数天至数周。当膝关节活动正常，且髌骨达到正常位置后可以进行手术重建髌腱。手术包括股四头肌延长、肌腱转位和（或）筋膜或人工材料移植重建术。半腱、股薄肌腱重建术：游离两肌腱，并于近侧切断，髌骨钻双骨道，胫骨结节钻单骨道，半腱肌腱穿过胫骨和髌骨骨道，股薄肌腱经髌骨骨道，拉紧并相互缝合，另做钢丝减张。腓肠肌内外侧头肌瓣旋转重建术：将腓肠肌瓣游离旋转至膝前，近端与髌腱或股四头肌腱缝合，远端与髌腱残端缝合。人工材料：Mersilene 编织带、人工韧带（Leedskeio、Dacron 或Cortex）及碳纤维材料替代重建髌腱。由于陈旧伸膝装置断裂的手术治疗难度高、创伤大、预后不理想，这就要求医生及时正确地诊断该创伤，并在伤后1周内手术修补，以达到最佳治疗效果，这是治疗成功的关键。
参考文献
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