卫生室的临证小得
中医书友会第2490期
每天一期，陪伴中医人成长
I导读：肾气丸治疗脑梗塞昏迷；血府逐瘀汤治疗失眠；麻附辛合黄芪桂枝五物汤治疗面瘫……都是临证常见的病，抓主证，辨方证，方证对应，实实在在的临床经验。（编辑/千诚）
卫生室的临证小得
作者/王彦权
卫生室虽小，有时也能解决大医院治不好的难题，在此分享一些我卫生室的临证小经验，供大家参考。
肾气丸治疗昏迷，我的一点思考
2020年6月22日接诊一病人，男，67岁，患脑梗塞20余天，刚住院半月，回来几天，刚回来情况还好点，自从摔了一跤，再次加重，不仅仍不会行走（右侧肢体活动不利），而且精神迷糊，来诊时叫都叫不醒，声大点叫他两声，勉强睁一下眼，转眼又呼呼大睡，其家人讲，这两天人都不认识，还尿湿裤子，家人治病心切，给他右腿按摩，想帮其恢复，谁知又造成局部皮下出血，右侧屁股、大腿皮肤青紫，观其舌质淡红，苔薄白，脉沉。
心中思考：精神迷糊，嗜睡，身无力，小便失禁，脉沉，这不是明显的肾气不足，提振无力，固摄无权的表现吗？这不是肾气丸方证吗？主意已定，开方验证，处方：肉桂5g，附子8g，熟地25g，山药15g，山萸肉12g，茯苓15g，泽泻10g，丹皮10g，大枣5枚。七剂，煎药机煎，煎69分钟，分21包，一次一包，一日三次。
上方服药6天，6月28日病人复诊，虽还不会独立行走，但精神振作，遗尿已愈。
按语：此病见昏迷，如进入西医思维，结合脑梗塞史，很容易把人引入脑病造成昏迷，用醒脑开窍法的误区。咱中医看此病，先辨六经，嗜睡、身无力、脉沉，少阴证明显；结合小便失禁，再辨方证，肾气丸证。方证对应，简单高效。通过此案，我再次感受到，中医看病，一定不要受西医诊断的影响，运用纯中医思维，指导辨证，指导用药，是科学的、有效的！
治疗“口歪眼斜”，我的一点经验
“口歪眼斜”，又称面瘫，中医多从风论治，用牵正散法，可据我观察，很多病人，蝎子、蜈蚣用了不少，但多乏效。此病多由受风寒引起，阻滞气血经络，用麻黄附子细辛汤温经散寒，黄芪桂枝五物汤益气活血，以此两方合方加减治疗此病，常可获效。
下面分享一案：
楚某，男，23岁，岳滩镇人，于2020年6月4日来诊，自述半月前晚上开空调，因温度过低受寒于第二天早上出现口歪，流涎，左眼闭合不住，遂在当地医院输液针灸，治疗半月效微，伴左侧面部麻木发紧，口干，舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。
心想：受寒引起，日久不愈，可用麻附辛温阳散寒，驱邪外出；寒为阴邪，其性凝滞，寒凝经脉，气血不畅故面部麻木发紧，与血痹证病机相同，用黄芪桂枝五物汤益气温阳、通达气血；因病日久，必兼瘀血，少佐以活血药更好；瘀久化热，故口稍干，可用生石膏解之。
处方：麻黄6g，附子8g，细辛3g，黄芪20g，桂枝18g，白芍18g，羌活3g，丹参10g，鸡血藤15g，生石膏30g，大枣5枚。七剂，煎药机煎，水开计时煎69分钟，共煎21包，分七天服。
七剂药服完，6月11日病人复诊，病轻大半，守方又开七剂，6月20日三诊，诸证已愈。
再谈失眠
郑州一大哥，50岁，失眠2年，心烦意乱，自述便溏十年，小腿冷，曾去天津、北京、浙江、郑州治疗，均不效，于2020年5月17日来诊，舌体稍胖大，有齿痕，苔薄白，脉弦。
病人一进门，我首先看其面色暗黄，一问情况，他本人是中医爱好者，自己讲，他医曾用夜交藤类不效；曾用伤寒方附子泻心汤，睡眠好点，但咽干厉害；曾用理中汤加芩连，稍见效，但无大效。一问便溏情况，一天一次，又听其妻讲，曾在某医院检查，有胃、肠息肉，一教授当着病人面，向学生讲息肉的危害及预后，病人听后，背上思想包袱，当晚即害怕心烦而失眠，一听情况，心中霍然明朗，病人便溏但一日一次，无腹疼，虽病人说此症状已十年，但可能为体质问题，并非太阴脾虚证，最多是个兼证，不可当主证来辨；病人因不懂，听医生照书一讲息肉情况，害怕焦虑，情志不遂，结合面暗，气滞血瘀，其失眠可能由瘀血日久化热，瘀热扰动心神引起；至于腿冰，非阳气虚，此乃气机不畅，阳气郁结所致。
心中明了，果断处方，开血府逐瘀汤原方加牡蛎50g、干姜5g，开方七剂，并告诉病人，其便溏及息肉，不一定是病，别过分忧虑，现在失眠为主证，咱先从失眠突破，觉睡好啦，可能一切都好啦。病人6月2日复诊，言此方服上即效，并且停药一周余，睡的照样香。
因临近下班，病人不多，病人也想听听我看此病的思路，我也班门弄斧讲了起来，我说，现在中医治病，门派众多，有胡老的六经八纲派，有黄煌老师的方证人派，有擅用伤寒方的经方派，有用脏腑学说的时方派等等，我个人认为，看病不应有固定思维，适合用经方用经方，适合用时方用时方，该补土咱从脾胃着手，该逐瘀血咱参考《医林改错》……总之，不应分派别，抓主证，辨方证，方证对应，适合用啥方，咱就用啥方，能治病、治好病才是我们追求的目标。
肾气丸与真武汤，是一对黄金搭档
肾气丸阴阳双补，提升机体原动力，可利水，又可纳气，对于阴阳俱虚，身无力，腰困，小便不利或反多，水肿，肾不纳气之咳喘均有佳效；真武汤温肾利水，健脾除湿，对于脾肾不足引起的水肿，包括心功能不全之肺水肿，小便不利或小便管不住，常现捷功。两方合用，阴阳双补，补益肾气，提精神，益肾健脾，利水湿，减负荷，使人身轻松。两方合方，所对应的是机能不足，负荷过重之人，其表现常见：身无力，面部下肢水肿，腰困，怕冷，稍动即咳喘，上不来气，面色㿠白，小便不利或稍一咳嗽即尿湿裤子，脉沉等证。
例如：
张某，女，48岁，王七人，身无力，走两步即上气不接下气，浑身水肿，腰困疼，面色苍白，脉沉，自述已难受几年，整年吃药也不见好，丈夫常埋怨其为“废人”。
我看后给其讲，你的病好比一个吃不饱，体能不足之人，又拉了个几百斤重的架子车。咱先得让你吃饱，体能恢复一下，再把架子车上的东西拿掉，卸卸重量。增强体力，用肾气丸；减负荷，用真武汤。处方：附子10g，茯苓30g，白术15g，白芍30g，干姜6g，肉桂5g，熟地15g，山药15g，山萸肉15g，泽泻15g，丹皮5g，大枣5枚。
服上方半月，2020年6月8日复诊，病人反映身已有力，水肿消失，走路已不压气，观其面色红润，状如常人。
手干裂、脱皮小验
牛某，女，70岁，手脱皮一年余，百法不效，如图：
听人介绍于2020年6月8日来诊。舌质淡红，苔薄白，脉弦。
心想：手脱皮、干裂，原因有二，一、火热太旺，耗伤津液；二、阴血不足，肌肤失濡。处方：生地30g，黄芩10g，苦参6g，当归10g，白芍18g，川芎6g，干姜5g，大枣5枚。七剂。
药服完，病人于6月15日复诊，手脱皮、干裂均大轻。如图：
守方又服七剂，6月21日病人三诊，手脱皮、干裂基本消失，疗效出乎我意料。如图：
按语：手干裂、脱皮，首先是阴血不足，失却濡润，为啥阴血不足？火旺伤及津血。故选四物汤滋养阴血，用三物黄芩汤，清热降火、养血滋阴，两方滋腻寒凉，怕伤脾胃，故以小量干姜反佐。全方滋养阴血润其燥，清热泻火顾其津，因方、证、机对应，故出佳效。
卫生室虽小，但促中医事业进步的理想很大，临证如还有好的经验，我还会继续分享，欢迎各位老师指正批评。