再论心身疾病：代际、符号与主体
此文献给某人。
首先涉及一个必要的澄清，即之前我们公众号发表的代际传递的文章中并没有清晰地牵涉到主体如何进入代际的能指星座，这可能导致读者产生出某种荣格的原型思想的误解；在这个基础上，我们再度回到主体原初的“创”生之处：即身体的冲动如何焊接到幻想机器的，正是该处涉及心身疾患的符号（signe）。
从精神发生学的向度，这两大问题它们非常密切地接近，也因此构成精神分析理论和实践探索的前沿。我们下文透过Marty，Verhaeghe以及Guir的理论来阐释这里所牵涉到的问题。
一、转换癔症与心身疾患的区分：
在很早的时候，癔症的躯体转换症状就和心身疾患联系着，就是说精神分析学家，精神病医生还有临床心理学家与心身科医生都受到这个问题所困扰，在1894年的E手稿中，弗洛伊德区分了两种神经分布下的现象：在癔症那里，精神组织的冲突错误地假借神经通路导致躯体的反应，如抑制了腿的运动，或者手的麻痹症状；在焦虑神经症那里，焦虑来自身体，但无法通过精神层面加以处理，于是继续保留在身体内部。然而，二者经常混在一起，难以辨别。
“她几年来一直患着歇斯底里(疼痛与失常的姿势)虽然接受治疗却始终未获成功。她父亲婚前曾得过梅毒，她在8岁时已开始有精神病心理障碍的症状，那时她有慢性的呼吸困难，有时症状很严重。女孩小时候曾得过一些常见的传染性疾病，但没遗留下任何后遗症。她自己告诉我说——她的话有较深的含义——她的哥哥总是先得病，而且病得总是很轻，接着是她得病，比她哥哥更严重一点。当她大约12岁的时候，她开始偏头痛和神经性的咳嗽。起初，这两种症状同时发生，后来逐渐分开为不同的情况，偏头痛渐渐发作得少了。在她16岁的时候，几乎不再发了，但是神经性的咳嗽，起初是感冒引起，却一直持续不断。在她18岁来让我治疗时，她又在咳嗽。这种症状发作的次数无法确定，但发作时间持续约3~5个星期，有一次甚至长达数个月之久。 在最近几年中，发作的前半期是症状最严重的时候，经常导致嗓子嘶哑。“
这个个案具有多种心身疾患，然而这就是弗洛伊德著名的癔症个案杜拉，除去弗洛伊德分析的转换症状之外，比如偏头痛、哮喘等都是心身困难。
那么，心身和精神问题可以总结为三个层面：1是否存在着非性化的生理的动力学机制；2精神性欲的发展是否能从性欲器官过渡到一半的生理器官或者其功能上；3器官或者功能紊乱的病人的躯体疾患是否提供性欲的可能，即支撑精神层面幻想的表达，同时受到压抑机制的制约。
因此，癔症的转换是符号化即性欲化的区域的结果，而心身疾患是具有实质的躯体改变，它可以是因为精神因素参与导致，也可以因为产生后加入精神的因素。由此咳嗽的问题显然是一种转换症状，是模仿哥哥来获取家人的关注；而偏头痛的症状则是实质基础的心身问题。
二、心身疾患与性格神经症及边缘状态
有很多研究发现心身疾患的病人难以描述自己的情感，不知道自己是痛苦，伤心烦躁还是快乐，后来Marty等在60年代发现用述情障碍这个疾患和心身疾患的密切关系，然而，并非必然的，亚历山大通过否认的机制来描述情感的否认导致象征化失败转入身体。然而，这些描述性的词汇就如同弗洛伊德用投射描述精神病人把无意识投射到现实，但却无法以这个描述性术语区分神经症的投射和精神病的投射的差异一样，否认也不能区分为何神经症如躯体转换的形成而别的导致的是心身疾患的差异。我们发现北美的一些研究才具有区分性，即在心身疾患那里，内脏脑区和新脑之间具有“不适当的交流”，即负责情感的脑区和负责语言思维的脑区之间有不正常的交流现象。因此，冲动产生后并没有导致意识和思维以及幻想的产生，而是这些能量由于缺乏有效的突触或者神经元的连接，而被错误地翻译到躯体感受的脑区。因此，心身医学波士顿学派和其他神经科学学派都提出“操作性思维”（pensée opératoire ）的概念【1】。这里是他们和神经症的象征化思维(mentalisation 或pensée symbolisée)的核心差别。这种操作性思维是以下一系列征兆的统称:
·不能将情感用话语表述 ;
·说话不带情感;
·对经历的事件和自己的情感联系有困难 ;
·描述性的话语多，和现实联系，而不带情感和评论;
·言语化和交流具有困难;
·空白的人际关系;
·精神化的缺陷;
·幻想生活贫乏;
·行动具有优先性 ;
· 精神化的流动性，前意识，压抑的无意识很少发挥作用，这造成身体成为情感和情绪波动的首创者 (Gérard Pirlot,2009, Psychanalyse des addictions Armand Colin, Paris)
·等等
正是在这里，我们可以发现， Marty 对于过敏的问题进行了深入讨论。过敏是很多人的常见问题，心身科医生有非常复杂的理论，当然也是很困惑的，就这点上，精神分析建议不要在乎过敏的具体形式，而是回到过敏和性格本身的一些关联性，比如自尊的问题还有前生殖器期的对象关系，这就牵涉出弗洛伊德和之后的另一个困惑的概念，即“性格神经症” ，从对转移神经症的处理和定位上已经涉及性格， 性格神经症根据Laplanche词条仅仅是一个模糊的术语，旨在强调性格的功能，比如在Reiche学派使用的方式上，或者是与表面的症状相鉴别的一种临时用法。无论如何，Marty等提出行为神经症（névrosés de comportement），这些是在80年代随着精神分析对心身以及边缘人格的影响，从对这类神经症中象征化极少，而行为和创伤事件具有关联，因此，来访者似乎在意识到前意识通往无意识的道路关闭，而仅仅回忆创伤事件，没有更多的材料，故而以此命名。对于这种情况，因为符号化的缺失，过敏等心身问题应该集中在转移的处理上，这样就和Kernberg对于边缘人格的处置非常类似。
因此，我们得到如下公设：心身疾患源自个体生命中的一些经历的不适。比如，精神器官和行为系统被过度的兴奋的当量所超越，于是在行为上和精神化上导致失败，产生躯体化作为回应。
无论如何，在转移的动力学上工作之外，虽然这是当前的前沿，很多尚未清楚，工作也很复杂困难，对于心身疾患的更进一步分类来了解其机制是很有用的： 躯体化需要五个核心的机制，1创伤 2本质的抑郁 3退行 4操作性生活（非符号化的）5组织破坏。
三、由此可以划分出两大类别：
A 产生退行的疾患并没有根本的预防方法的疾患：这些是哮喘，湿疹，胃炎，胃溃疡，脊椎痛等，这些是力比多退行到先前生活的某一时段，并且疾病建立起了对自己生命的某种保护（二级获益）。退行的图示进而是：
1过度兴奋
2精神轻度组织损害 亚急性的抑郁或者急性抑郁的产生
3 精神退行（焦虑的堆积，不同症状的显现，性格或者行为的症状——见前述符号化的失败等）
4 不太显著的首发躯体的组织损害
5 躯体疾患显现
6组织损害运动结束
B 进行性组织紊乱类型：
这种是更容易在脆弱的有心身风险的主体那里产生而非由于压制、大量的逃避导致的更不那么精神化的神经症、伴随前意识组织损害和表象不能的行为神经症：
1 刺激的积聚，没有精神展开的可能性，在行为中排除的可能性减少，
2 与前意识的深度功能联系的精神组织损害
3 本质的抑郁或者儿童的抑郁的罹患，或者更为显著的迟发抑郁的获得，操作性的生活，
4 弥漫性的焦虑显现=心身的困境状态，精神退行不存在=物表象的精神生活的减少【这点非常重要！是二者能够予以区分的核心】。
5躯体组织紊乱/与退行的症状相关的非典型的不同的疾病突发/突发疾病可以预告出进行性组织紊乱的首发症状
6 重的疾病进展继续发展（迟发时间待估计）
这类型的是：心血管的疾病，免疫系统疾病，癌症，这些疾病有重要的预防方案。
B类情况，由于退行的不能，因此，与精神化的联系困难要大很多，会在躯体上进行性的发展恶化下去。但是医学的进展，具有确切的预防方案，这些情况心理治疗要尽早，与药物和生物治疗一起使用。
由于压抑的困难，身体直接与情感和刺激联系，因此，临床工作更接近转移的处理，由于缺乏符号的工具，而且这本来是心身疾病的来源，也与性格本身联系着，因此，精神分析的动力心理治疗对此的处置是艰巨和困难的，需要花费相对神经症而言更多的时间，并且需要伴随药物的治疗。
”
四、PTSD（创伤后应激障碍）：
另一位精神分析学家，Verhaeghe曾对创伤后应激障碍的讨论，牵涉到创伤和原初的精神发生。正是最初心身关系中，构成母亲对幼儿身体的互动，构成最初的强烈而原始的情感张量——建构出身体机理与精神的幻想，这个阶段，如果该幻想建构失败，将让这股情感张量残留于身体，构成一个创伤：而不是可以进行精神加工的幻想机制。该创伤，在遇到现实挫败的时候，就可能促发。在汶川地震的研究中，大规模的创伤，在三个月后只有百分之三的人群会患PTSD，另外百分之3-5的人群有述情障碍与惊恐发作。
这些都是原初创伤的复辟，也是因此，我们可以重新阅读代际传递的问题，它正处于现实的反面——精神世界透过能指和符号（signe），在主体幻想建构中对冲动加以加工，该加工涉及两个层面：成功加工为幻想，可以不断将挫败转化为欲望；或者，局部的固着构成暂时的神经症；然而，在原初幻想本身的创伤建构那里，则是代际关系（尤其母子关系）的原初形式构建失败所致：该失败无法透过语言进行建构，而是原始母子依恋关系的创伤：它以某种纹身的形式遗留在身体，被放逐在主体世界之外。
五、Jean Guir是目前法国拉康派的心身-精神分析家，他曾写过癌症的精神分析一书。我们下面会用到他的一些理论。
回到前文，那么，对该身体之遗留以及在该原初的代际发生学过程中，主体的向度在哪里呢？因为正是该向度牵涉到代际问题以及心身疾患可能的出路。
主体以某种边际的方式链接着该创伤，也是因此，符号（signe）才能透过主体的幻想加重，我们大致可做如下比喻：这就像是两条电线同时提供着症状的能源——这和神经症的单向幻想机器的电源不同。
也是因此，透过对主体这一面的能指链条的加工，必然最终汇聚到两条线路的汇合处。这里牵涉和俄狄浦斯之谜题一样的类似险地：
1冲动——双性性欲；
2 性建构——双亲原始映象之客体：在心身疾病这里，一定牵涉到作为原始大他者的母亲的创伤，以及该创伤无法符号化，无法透过与父亲的关系构成可幻想之客体。这里是我们本文牵涉的代际与心身议题的另一电线的来源。
3 身体的书写对立于欲望之语言：
语言作为完全符号化的思想存在，与身体的原始创伤性的冲动对立，在这个意义上，所有人都或多或少有心身疾病。然而，与持续的神经症一样，我们这里讨论的乃是常年甚至更复杂的持续的心身疾患。Jean Guir形象地把这条线路与能指线路的形成比作：胶冻化（gelification）。就如同小孩子刚学会说话时候饿了会说：饭饭。这个单字=“妈妈，我要吃饭”的完整句子和思想。也就是说在该例子中，原始的胃部知觉符号（书写）-透过最原始的语言（lalangue）构成，在心身疾患那里，正是这种同样的对母亲的原始依恋的召唤（却总是唤起失败）——构成心身疾患的内核，该内核必然需要透过移情的强烈牵扯，让该内核得以孕育——最终如初生的小孩，透过啼哭从胶冻状态进入能指线条。
心身疾患，因此，如同某种原始客体的丧失弥留在身体，对立于内因抑郁（melancholie）将主体认同为该原始客体。因此，我们可以看到，在内因性抑郁处于能指链条的一端，而心身疾病则是符号链条的一端。二者均在一定程度上以丧失主体性作为代价。
同时，这也意味着，某种安全的移情情势中，分析家透过恢复主体性，唤醒欲望，才能让心身的创伤，以及被囚禁在身体的冲动，可以转换到本身建构的主体部分的俄狄浦斯机体中，性欲化的呼吸方可以顺畅地开启，如蜗牛那敏感而脆弱的的触角，却终于可以得以伸出，持续地去触摸外面世界的轮廓。