【李士懋】温阳治喉痹验案举隅
总结李老以温阳法治疗喉痹经验。将阴寒喉痹分寒客少阳、龙雷火动、痰浊痹阻等型辨证论治，强调中医辨证论治的重要性，以及以脉诊为核心的治疗原则。
李士懋教授是河北医科大学教授、博士生导师、国家高徒导师，临证四十多年来以脉诊为核心，坚持辨证论治的原则，以温阳法治疗喉痹，每获殊效。笔者有幸侍诊，现简析其验案，以飨同道。
一.暴喑 （寒客少阴）
李某 男，27岁，教师，2005年2月11日来诊。自云外感之后暴喑至今，证见畏寒肢冷，加衣被后稍减，鼻流清涕，咽干痛，腰骶冷痛，背沉紧，服板兰根冲剂、感康等不效。舌淡苔白，脉寸沉无力尺弦紧，诊为上焦阳虚，少阴寒闭。拟温上焦之阳，散少阴之寒。主以甘草干姜汤合麻黄附子细辛汤。
干姜5g 甘草6g 麻黄5g 炮附子10g（先煎） 细辛6g。6付， 一日三服。药后得愈。
按：失音乃临床常见证。《内经》名曰“喑”。《医学正传》则称“喉喑”，因肺脉会厌而肾脉夹舌本，“会厌者，音声之户也”。（《灵枢·忧恚·无言》）本病虽属声道、喉咙的局部疾患，实与肺肾有密切关系，因此古人有云：“金水相生，病在肺肾”之说。《直指方》曰：“肺为声音之门，肾为声音之本。”失音亦有外伤内伤之分，有虚实之不同。叶天士云：“金实则无声，金破亦无声”。张景岳说：“喑哑之病，当知虚实，实者其病在标，因窍闭而喑也；虚者其病在本，内夺而喑也。”其辨证当分虚实、新久，暴病多因邪闭，久喑多为体虚。故暴喑应以宣肺散邪为主，久喑当以补虚扶正为主。本例因脉寸沉无力，尺脉弦紧，寸无力为阳虚，尺弦紧为下焦寒客。畏寒肢冷，舌淡苔白均为阳虚寒中之象。故以干姜甘草汤温通上焦阳气，麻黄附子细辛汤散下焦寒凝，切中病机，故有殊效。
二.咽痛（龙雷火动）
芦某，女，21岁，学生，95年10月16日，咽痛半年，口渴欲饮，心烦有痰，痰粘难咯，后头及两侧头痛，时寐差。腰疼痛素带多，经量少。阳脉数，不任重按，尺脉弱，此肾虚阳浮于上，宗济生肾气治之。
炮附子9g（先煎）肉桂5g 山茱萸12g 干地黄12g 茯苓12g 泽泻10g 怀牛膝10g 五味子 6g。
10月24日诊上方继服4付，咽痛头痛皆缓，以其尺脉尚弱，于上方加巴戟天 、肉苁蓉各10g再服4剂而愈。
按：足少阴之脉：“循喉咙，夹舌本。”肾阳虚相火循经至喉而喉痹，阳脉数而无力乃上焦之虚火，脉虽数但因无力仍不以热论，重用炮附子以温之。《濒湖脉学》曰：“实为凉泻虚温补”，甚是。因尺脉弱为肾阳虚，故以宗济生肾气温肾阳以引火归源得愈。此种相火上浮，徐灵胎称之为龙雷之火。相火相对君火而言，生理状况下君火以明，相火以位，二者相配合。肾肝胆三焦皆有相火，肾中相火称之龙火，肝胆相火称之为雷火。而相火根源发自命门，肾为坎卦，内藏水火，为水火之宅，火当潜水中，相火安于其位，若水竭阳无以潜则妄动，若水寒不能潜也妄动。故相火可分为二类，阳虚阳浮或龙雷火动。此案为龙雷火动。此种龙雷之火，不可水灭，不可直折，必以热药以引火归源。
三.咽痛（阴寒内盛）
封某女27岁 1996年5月7日诊。咽干咽痛、咽部梗塞感两周。诊见畏寒肢冷，面白少华，少气懒言。脉弦紧无力，舌暗红齿痕，此乃阴寒内盛，痹结于咽喉，予苓甘五味姜夏汤主之。
炮附子8g（先煎） 桂枝8g 细辛4g 干姜4g 五味子4g 茯苓10g 生半夏9g 2 付 每日一剂分两次服,药后未诊，数日后相见，云药后诸证已除。
按：脉见弦紧无力为阳虚寒凝，寒邪痹阻则咽干咽痛，舌红为寒束血行不畅，不以热论，故施以温阳散寒之剂得愈。本例虽咽干、舌红，但无一滋阴清热之品，反用大辛大热之附子、细辛、半夏通阳散结，仍效果明显，可见中医辨证之重要性。咽干咽痛乃常见之证，世医多以火热或阴虚火旺治之，不效者亦不少见，其实阴寒内盛者亦有之。喉痹之证以《伤寒论》少阴篇为多，而少阴篇之喉痹常以阴寒为主。如283条：“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利。”317条通脉四逆汤之咽痛，313条半夏散之咽痛亦在此例。甚则咽痛溃烂者，亦可以温燥药温之。如312条苦酒汤证。近贤所著《外科政治全生集》亦以辛温之姜桂汤治疗喉痹不仁之危证。
四．咽痛（痰浊痹阻）
赵某女 35岁，本院家属，2005年7月诊。西医诊为慢性咽炎，证见：咽干咽痛，声音不扬，神疲乏力，畏寒肢冷，恶心呕吐，头晕身重，纳呆食少，二便调。舌淡苔白腻，脉缓滑。查：患者表情痛苦，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大，咽后壁淋巴细胞增生，此乃痰浊痹阻咽痛，法当温阳化浊。
生半夏12g 桂枝9g 甘草6g 茯苓10g 生姜5片
自述：2剂后痛大减，继服5剂而愈。
按：观前医所用均为银翘、板兰根、牛蒡子之属，或以甘凉清润，动辄以玄参、地麦之类。据证求因，咽喉乃少阴之门户。患者初感风热，未及时开泄，过投寒凉，少阴真阳受损，痰浊内生，阴浊上干，咽干咽痛，若再投苦寒遏之，则邪盛正孤，如陷重围，必投以温散开通之剂，以通营卫，畅气血，化痰浊，诸证悉除。生半夏世人皆畏其温燥，惧其毒性，却不知其本为利咽通喉之要药，仲景屡用生半夏疗喉痹，且佐以生姜既散寒止呕又解半夏之毒。
李老师恒以脉弦紧或脉虚无力，舌淡苔白，畏寒肢冷，咽干咽痛为辨证要点。临证常见舌脉不一致的情况，若见舌红，甚则深绛，则为阳虚，虚火上炎，不以热论。《大要》曰：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，胜者责之，虚者责之，必先五盛，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”，甚得其意。