六味地黄汤运用十三法王九峰

王九峰(1753—1815年),清乾隆嘉庆年间名医,江苏省丹徒人。曾召为御医,授太医院院监,名重公卿百姓间,为医者所推崇。学术影响尤以镇江地区为最,为后来孟河学派之滥觞。因其诊务繁忙,所着《王九峰医案》,抄本颇多,由门人弟子集案整理而成。中国中医药出版社1994年出版的《王九峰医案》,由江一平等校注,收载最丰,有病症52个,192案。医案析理深入浅出,平整通达;论证引经发微,要言不烦;病机阐述,洞中窽要;处方用药,颇重扶正补肾、培运中土等法。其重视养生保精、怡悦心情、药养兼济的思想,为其学术特色之一。全书运用六味地黄丸方治疗的病症过半,涉71案,几达医案的37%,可谓擅用者矣。六味地黄丸原名“地黄丸”,内有熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓诸药,由宋代钱仲阳将《金匮要略》肾气丸去肉桂、附子而成,变补阳之剂为补阴之剂,对后世医家影响很大,广泛应用于肾阴亏虚的各种病症,成为补阴的代表(基础)方剂。王九峰深得其中之意,兹就其应用法则,试作探讨。

1.滋阴降火法

(1)滋阴清降法:方药以生地黄汤加牛膝;六味地黄汤加黄柏、炙龟板;知柏八味丸去山萸肉,加栀子、龟板;生地黄汤去山萸肉、山药,加白芍、麦冬、甘草、黄芩、牛膝、茅根等为代表。(牛膝性平,引火引血下行以降;黄柏清热泻火;龟板微寒,滋阴潜阳以降;栀子泻火凉血以降;去山茱萸之温涩。)

常用于阴虚火炎,齿衄动摇,并无火证火脉可据之“衄血”;火旺阳经,血溢于上之“鼻衄”;阴液有亏,气从少腹上冲则喘之“哮喘”;乃至服泻心汤,火势已杀者。滋阴清降,壮水之主,以制阳光。

(2)滋阴潜降法:方药以熟地黄汤去山萸肉,加鳖甲、龟板、五味子;熟地黄汤加西洋参、黄精、天冬、麦冬、龟板、炙鳖甲、煅牡蛎,蜜水叠丸为代表。(去山萸肉之温涩;加龟板、鳖甲、牡蛎微寒,滋阴潜阳以降,退热除蒸敛汗,重镇安神;五味子收涩,益气生津以降;西洋参、黄精益气养阴,天冬、麦冬养阴清心、润肺益胃以降。)

常用于肾虚不能制火,心火上炽之“舌糜”;心肾乖违,五志化火,甚或水不涵木,曲直作酸,阴不敛阳,心烦意乱,莫能自主,竟夜无眠之“不寐”。加介类潜阳以降其火,以“三才”“六味”专培五内之阴。

(3)滋阴和降法:方药以生地黄汤去山萸肉,加白芍、归身、牛膝;六味地黄汤加半夏、秫米为代表。(去山茱萸温涩,加白芍微寒,养血敛阴、柔肝抑阳,与当归、牛膝同用,养血和血降火,引血下行以和降;半夏、秫米和胃安寐。)

常用于酒色、操劳过度,真阴不足,冲任血动,上溢于鼻之“外衄”,当培补真阴,调和冲任,未可作火热论治;肾水不足,心阳上亢,胃失和降之“不寐”,宜滋阴降火,和胃安寐。

2.滋阴清火法

(1)滋阴清心法:方药以生地黄汤;知柏八味丸去山萸肉;熟地黄汤去山萸肉,加牛膝、龟板、地骨皮、麦冬为丸;六味地黄丸去山萸肉,加麦冬、阿胶、小麦等为代表。

常用于火盛水亏,烦热消渴,胸中震动,惊恐不安之“惊悸”;肾虚水亏,心火上炎之“舌糜”“舌黑”;龙雷五液交枯,虚热往来,渴不欲饮,自汗不收,痰嗽带血,面色戴阳,声嘶脉软,阴虚出血诸症。宜壮水济火,养阴清心。

(2)滋阴清肺法:方药以熟地黄汤加儿参、麦冬、桔梗、炙甘草、芦根;生地黄汤加牛蒡、阿胶、麦冬、猪肤、乌梅肉;熟地黄汤加归身、白芍、麦冬;生地黄汤去山萸肉、山药,加当归、白芍、阿胶、川贝、紫菀、百部等为代表。

常用于暑湿司令,厥少阴液益伤之“咳嗽”、火灼金伤之“久咳”;金亏水残,龙雷震荡,载血妄行之“咳血”;咳血虽止,痰嗽不已,脉来滑数,阴伤子盗母气,溽暑流行,谨防狂吐诸症。宜益水之亏,制火之炎,滋肾水而清肺金。

(3)养阴清肝(滋水涵木)法:方药以六味地黄汤加银柴胡、白芍、陈皮,蜜水叠丸;生地黄汤去山药,加柴胡、灯心、麦冬、菊花、蒺藜;熟地黄汤加二至丸;六味地黄汤合生脉散,加黑枣、黄粟米、蜜;六味地黄汤去山萸肉,加白芍、麦冬、牛膝、栀子等为代表。

常用于水不涵木,肝火化风之“肝风”,火炎于上之“风火”;水不养肝,木叩金鸣,载血上行之“咳血”,乃至虚劳已着者;肝阳灼炽,耗损肾阴,水亏火炎,与诸阳相牵为患之“心腹痛”。宜滋水涵木,清泻肝火。

(4)养阴清胃(肠)法:方药以生地黄汤去山萸肉、山药,加牛膝、知母、麦冬、甘草;知柏地黄汤去山萸肉,加萆薢;生地黄汤去山萸肉、山药,加车前、牛膝、栀子、当归;六味地黄汤加生地黄、槐米、白芍、荆芥炭;生地黄汤去山萸肉,加荆芥炭、黄芩、槐花、侧柏叶等为代表。

常用于阳明有余,少阴不足,阴虚火动,齿衄消渴,脉来浮滑,神倦气怯,便坚溲数之“衄血”;善食而瘦,热结阳明胃经之“中消”,清之防其疽发;瘀停少腹,胀痛不舒,血为热搏,滞涩难行,自汗不寐,呕吐心烦,二便不爽,火在二阳之“心腹痛”,宜先彻胃肠之火,再议行瘀;酒湿伤阴,或湿热肠风,血随经下,常发常止之“便血”,血不养肝,肝不藏血,乙癸同源,当养阴清肠。

3.养阴清心相火法

方药以生地黄汤加石菖蒲、磁石、黄芩、柴胡、木通;知柏地黄丸加木通、柴胡、橘红、茯苓、菊花、麦冬、磁石、童便为丸;熟地黄汤加石莲子、女贞子、旱莲草等为代表。

常用于气火交并于上、肾水不足于下之“耳聋”“耳鸣”,清心相火,和肝肾,化痰湿,各有所宜;少年“耳聋”,厥、少不和,心相不宁,宜补真阴,非老年重听可比者,所谓“壮水则火静,火静则痰消,毋拘拘乎化气,勿汲汲乎清心”;心旌上摇,肾火下应,意应于内,精滑于外之“遗精”。精伤无以化气,气虚无以化神,形神慵倦,肢体无力,阴不恋阳,浮火时升,寐来口燥,间有妄梦,证属阴亏,宜滋阴清火敛精。

4.脾肾双培法

(1)固肾培土生金法:方药以六味地黄丸合六君子汤去山萸肉,参用西洋参为丸;生地黄汤加西洋参、白术、陈皮、半夏、甘草、阿胶、百合为丸等为代表。

常用于阴阳两伤,脾肾双亏,以致风伏肺经,哮喘屡发之“哮喘”;秋燥伤肺,痰嗽益甚,气促似喘,内热便泻,上下交损之“咳嗽”。宜固肾培土生金,清上实下辅之,守常调治。

(2)养阴健脾举陷法:方药以六味地黄丸合十味资生丸、补中益气汤加木香、黄连为代表。

常用于精通之岁,阴未和谐,久泻伤阴,寒湿水气,交并中州,腹中气坠,湿郁化热之“泄泻”。养阴以清其热,健脾益气以化其湿。

(3)滋阴益火健胃法:六味地黄丸加枸杞子、制附子、东洋参、白术、归身合附子治中汤(理中丸加青皮、陈皮)为代表。

常用于肾水不足,胃火素亏,服治中汤虽然益火,未能达下之“积聚”。滋肾之阴,益火之本,亦中病下取之法。

5.养阴明目法

方药以六味地黄丸加枸杞子、菊花、当归、白芍、蒺藜、石决明、桑叶、黑芝麻(明目地黄丸合扶桑丸);熟地黄汤去泽泻,加苁蓉、白术、当归、枸杞子、五味子、天冬、麦冬、洋参、甘草、龟板、橘红、菟丝子、柏子仁,熬膏等为代表。

常用于肝阴不足,气火上炎,掩闭神光之“失明”,此亦养肝清肝法也;肾水素亏,木燥生风,风火交并于上,阴液消耗于下,致令瞳睛暗淡,瞳子无光,色兼蓝碧之“内障”,宜壮水济火,补阴潜阳,兼顾脾气。

6.交通心肾法

方药以六味地黄汤加枣仁、阿胶、鸡子黄;生地黄汤去山萸肉,加柏子仁、归身、枣仁、麦冬、洋参、蜜丸;地黄汤加蜜楂、夜交藤、淡菜等为代表。

常用于心肾两虚,肾水不升,心火不降之“不寐自汗”;壮火食气,气不摄血,湿热相乘之“溺血”,服“知柏八味”不效者,情志所病;先天后天皆虚,劳嗽后频频走泄,时有心悸,体倦食少,劳心耗肾,心肾两亏,脉不宁静,心相火旺,阴虚精遗于下,阳虚热冒于上,心肾不交,水不济火之“遗精”者。当补坎泻离,固肾清心,交通心肾。

7.益肾纳气法

方药以熟地黄汤去牡丹皮、泽泻,加龟板、五味子、磁石、车前子;六味地黄丸加牡蛎、沙苑子;六味地黄丸加归身、五味子;六味地黄汤山萸肉减半,加川贝、麦冬、五味子;熟地黄汤加鹿角霜、五味、胡桃肉;都气丸加龙齿、紫石英等为代表。

常用于衰年下元虚乏,动则气喘之“哮喘”,治用填补,虚喘治肾;金残水涸危症,虚里穴动应衣,宗气无根,孤浮于上之“久嗽”,乃至气促似喘,腹鸣便泄,藩篱不固,有痰涌喘汗暴脱之虞者;水火不济,神志不安,宗气上浮,虚里穴动之“怔忡”时作诸症。治用填补,镇摄纳气固脱。

8.养阴益气生津法

方药以六味地黄丸合生脉散加牛膝为代表。

常用于病久气馁中伤,胃不清和,阴液未能遽复,心烦口渴之“心腹痛”。养阴益气,生津和胃。

9.养阴燥湿利湿法

方药以六味地黄汤加黄柏、苍术、蜜;生地黄汤加橘红、薏苡仁为代表。

常用于肾胃两亏,胃气不能敷布,气血源流不畅,屡发不瘳之“腰痛”,头倾视深,步履欹斜。“六味”“二妙”,肾胃兼治,以渐图功;“湿热”生痰,两尺滑数不静。湿热伤阴,利湿伤阴,以三补三泻法,兼以利湿。

10.滋阴润燥法

方药以地黄汤去山萸肉,加五味子、麦冬、杏仁、胡桃肉;六味地黄丸去牡丹皮、泽泻,合生脉散加当归、牛膝、枸杞,蜜水为丸为代表。

常用于阴亏之“燥咳”。金之所畏者火也,金之化邪者燥也,燥甚则痒,痒甚必咳,当滋阴清肺,润燥止咳;高年血燥阴亏,胃不能食,便不能下之“心腹痛”,宜滋阴养胃润燥。

11.滋阴引火归原法

方药以六味地黄汤去山萸肉,加肉桂为代表。

常用于宿疾阴亏,颠顶时痛,面色戴阳,脉来软数,浮阳上扰清空之“头痛”。暂以壮水之主,引火归原。

12.清上实下法

方药以六味地黄汤去山萸肉,加牛膝、车前、天花粉(一作蒌皮)、葛花、橘红、青皮、昆布为代表。

常用于大便结如羊粪、食不能下之“关格”。少阴脏水耗竭,阳明腑火上炎,一任三阳转结,清上则肃降而膀胱之液化,实下则五液充而三阳之结解。

13.滋肾通关法

方药以熟地黄汤去山萸肉,加冬葵子、郁李仁、冬瓜仁、火麻仁、柏子仁、车前子、姜半夏为代表。

常用于脉来洪数,气郁填胸,汩汩有声,隐隐作痛,不能食,二便俱阻之“关格”。宜滋阴通关,赖子仁润而沉降。

小结:本文就王九峰运用六味地黄丸及其加减方药的案例,分析归纳为13法。其所涉金匮肾气丸方病案,不在本文研究范围之内。

六味地黄丸为肝肾阴虚而设。就王氏运用六味地黄丸的案例而言,使用频率最低的是山萸肉,“水不制火,火旺阳经”之血证、湿热、伏邪诸证多去之;其次是牡丹皮、泽泻,“内无实火”“血燥阴虚”者去之;阴虚水亏者去茯苓;痰火、湿热者去怀山药。本文谓“地黄丸方”者,必有地黄,且山萸肉、怀山药、牡丹皮、茯苓、泽泻五药,不得少于三味,否则非地黄丸方。

王氏运用地黄丸方时所加诸药,常为立法眼目,除“知柏”“杞菊”“麦味”“归芍”及“明目”“都气”“左慈”等与加味地黄丸方诸法相类外,立法用药常有巧思,如以沉香纳气、引火归原等,宜细心体会。王氏治病,辨证详明,立法严谨,相互渗透配合,应用自如,叹为观止。其服法剂型,符合轻重缓急原则,丸药汤剂常有“早服”“午后服”“晚服”等通变方法,以适应治疗之需。

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