译 者 ：吴月霞 李 响 宋 宁 李哲元 凌 霞
审 校 ：杨 旭 顾 平
单 位 ：航天中心医院（北京大学航天临床医学院）神经内科、河北医科大学第一医院神经内科
长期以来，临床医师针对眩晕相关的脑干病变的诊断，主要基于大体解剖学知识即颅神经核团及中枢运动/感觉传导束受损信息进行临床定位诊断。事实上，在脑干部位，还包含许多结构如前庭眼动和视眼动通路相关的眼动核团及传入/传出纤维（包括凝视、扫视、平滑追踪、视动性眼震(OKN)、前庭-眼反射(VOR) 和聚散等功能）。在各种理化因素下，这些结构受损后常会引起相应的的异常眼动模式表现，通过对这些眼动异常的理解，亦可以对相关各脑干部位受损的眩晕病变进行精准的定位诊断。临床上，不同层面的脑干受损可观察到各种眼动异常模式。如在延髓时，常主要引起各种类型的眼震和VOR障碍，且多无明显的眼肌麻痹症状；相比之下，脑桥受损常伴有共轭水平注视等眼动异常；而中脑病变通常除了瞳孔和眼睑异常还表现为垂直眼肌麻痹。进一步采用视频进行眼动记录，可以更准确对脑干病变中相关的异常眼动的模式和特征理解，这将有助于我们更好地理解各神经结构和回路在眼部运动控制中的作用以及进行精确定位具有重要意义。脑桥被盖包含支配共轭性水平凝视功能的重要结构，其包括脑桥旁正中网状结构（PPRF）、第六神经核、中缝间位核和内侧纵束（MLF）（图1）。因此，水平凝视性麻痹是脑桥被盖损伤的特征。然而，由于脑桥眼动中心通过MLF连接到中脑和中脑-间脑连接区（主要与垂直凝视有关），脑桥病变可能出现各种类型的垂直眼动异常，包括垂直GEN和垂直平稳跟踪和VOR异常。引起水平凝视性麻痹的损伤定位通常依赖于伴发的神经系统症状，例如偏瘫、感觉丧失和颅神经麻痹。然而，孤立的共轭性水平凝视麻痹可能发生在脑桥凝视中心的选择性损伤，如PPRF或第六神经核。第六神经核位于第四脑室的底部，与面神经束相邻，面神经束在两侧形成面丘。第六神经核包含两组主要的神经元:支配同侧外直肌的运动神经元和穿过中线并在MLF中上行支配对侧内直肌运动神经元的中间神经元。因此，累及第六神经核的病变导致同侧水平扫视、平稳跟踪、OKN和VOR的共轭性凝视麻痹(图6，表2)。然而，向患侧的扫视在对侧半视野可能相对保留。例如，在累及左侧第六神经核的病变中，从右侧凝视眼位到中心眼位的扫视相对保留，因为这些扫视主要是通过拮抗肌（右侧外直肌和左侧内直肌）的放松来实现的，这个过程是由左侧延髓网状结构中的抑制性爆发神经元介导的。此外，垂直和聚散眼动功能保留。由于相邻面神经束的同时受损，这导致同侧周围性面瘫常伴有第六神经核病变(图6)。局限于第六神经核的病变很少见，这种病变多累及邻近的被盖结构，特别是MLF和PPRF。双侧脑桥病变如梗死、脱髓鞘和感染可发生完全性水平凝视麻痹。聚散和垂直眼动功能保留。
图 6 患者由左侧面神经丘小梗死(箭头)(C)引起左侧水平凝视麻痹(A)和左侧周围性面瘫(B)。
第六神经核在胚胎发生或早期发育过程中易出现发育不良或损伤。Duane眼球后退综合征的特征是继发于眼球后退后内收时睑裂变窄。该综合征分为3种形式。在最常见的1型，外展受限，但内收是保留的。2型以外展正常但内收不全为特征。3型患者外展和内收均受限。进行水平凝视时，眼球可能会出现异常的“上冲”或“下冲”。内斜视并不常见。Duane综合征双侧受累不到20%，Duane综合征可能与发育迟缓或其他先天性异常有关。Duane综合征左眼受累和女性中更为常见。它通常是散发的，但大约10％的病例可能是家族性的，包括常染色体显性遗传。神经病理学检查显示第六神经运动神经元和神经缺失，第三神经的一个分支对外直肌的神经支配异常。在1型和3型Duane综合征中，MRI均发现第六神经缺失。因此，外展不能是由于第六神经对外直肌缺乏神经支配所致。进行水平凝视时的眼球后退可能归因于由第三神经支配的内直肌和外直肌的同步收缩。Möbius综合征的特征是双侧面瘫伴双侧水平凝视麻痹或双眼外展受损。在Möbius综合征患者中，经常会出现其他系统性先天性异常。Möbius综合征的病因尚不清楚，但在某些情况下可能是遗传性的。核磁共振成像和病理学研究已经证实第六神经和面神经核及神经的缺失。部分患者同时表现出Duane和Möbius综合征的特征，这表明他们都属于先天性颅神经支配障碍的疾病谱。先天性水平凝视麻痹可能与进行性脊柱侧凸有关。这种伴有进行性脊柱侧凸的水平凝视麻痹综合征是由ROBO3基因在染色体11q24上的突变引起的，该突变对后脑中线轴突交叉非常重要。MRI可显示脑干发育不全，无面神经丘，可见深中线脑桥裂(脑桥裂征)，延髓呈蝶形，无脑桥主要交叉纤维束，小脑上脚无交叉。第六神经束在腹侧穿过脑桥被盖，在脑桥延髓交界处腹侧出口。根据脑干附近结构的同时损伤，第六神经核或神经束麻痹可引起各种神经综合征的组合（表3）。
PPRF包含几种不同的神经元群，这对扫视的产生很重要。兴奋性爆发神经元提供水平扫视的运动前指令，位于脑桥中央尾侧核的背内侧，第六神经核的嘴侧。兴奋性爆发神经元投射到同侧第六神经核。位于第六神经核水平的中缝核含有全向暂停神经元，除扫视过程中该神经元能够抑制所有爆发神经元。在延髓嘴侧背内侧被盖的第六神经核尾侧，抑制性爆发神经元接收来自同侧兴奋性爆发神经元的传入，并投射到对侧第六神经核(图4)。单侧PPRF病变可导致同侧水平扫视麻痹。同侧定向扫视和眼震的快相是小而缓慢的。其他水平和垂直的眼动也可能受到影响，但一般情况下，聚散、前庭和跟踪眼动不受影响。在急性期，眼球可能会向对侧偏斜（表2）。心脏手术后、脊髓小脑共济失调2型或脑干肿瘤可观察到双向孤立性水平扫视麻痹，这可能是由于双侧PPRF的爆发神经元选择性损伤所致。核间性眼肌麻痹（INO）的特征是同侧眼球内收受损和对侧眼球的外展性眼震分离，因为病变累及MLF，MLF可将信号从对侧第六神经核传递至支配同侧内直肌亚核的动眼神经核复合体（图.7）。根据相关的会聚麻痹的存在，INO被分为前和后两种。在轻度病例中，同侧眼仅观察到眼球内收扫视减慢，无凝视受限(内收滞后)。在这种情况下，对侧眼的外展眼震有助于诊断。对于INO的分离性外展性眼震已提出了几种解释，其中包括大脑来代偿内收减弱。这种补偿引起对内收眼的神经支配的适应性增加，由于相等神经支配的Hering定律，必须伴随着外展眼的神经支配的相应变化。另一个可能的机制是分离性GEN，由于内收无力，GEN在外展眼中似乎更为突出。在MLF附近的PMT的中断以及从绒球和旁绒球的传入和传出纤维损伤可能是GEN的原因。
图 7 左侧核间性眼肌麻痹（A）来自脑桥被盖内侧梗死（B）的患者表现为对侧右向眼扭转（右眼22.8°，左眼-10.9°，正常范围0-12.6°；正值表示外旋，负值表示内旋）。（C）上跳性眼震伴分离性（左眼.右眼）逆时针方向（眼球上极跳向左耳）扭转成分（D）左眼右向扫视速度减慢且幅度受限（箭头）（E）LH：左眼水平运动；LT：左眼扭转运动；LV：左眼垂直运动；RH：右眼水平运动；RT：右眼扭转运动；RV：右眼垂直运动；T：时间。INO通常伴有对侧的OTR（同侧眼上斜视，对侧眼扭转和对侧头倾斜），这是由于对侧椭圆囊或垂直半规管向中枢的投射中断引起的，其在低位脑桥交叉后，在MLF中上行。可以观察到各种类型的眼睛偏斜-扭转的和分离性垂直-扭转性眼震（急跳性跷跷板眼震），并可以通过对侧垂直半规管的神经通路中断来解释，同时伴或不伴有来自对侧椭圆囊MLF内或附近的纤维损伤（图7，表4）。SVV多向对侧倾斜，但偶有向病变侧倾斜，这可能是由于未交叉的前庭丘脑束受累所致。头部快速旋转时垂直VOR存在明显不对称。因此，在右侧INO的患者中，左后半规管的HIT大多受损，而左前半规管的HIT功能被保留。
双侧INO常有其他的表现：凝视诱发性垂直性眼震、垂直跟踪受损、垂直前庭反应减弱，头部上下旋转时动态视敏度下降。上跳性眼震可能与双侧INO有关，可能与PMT细胞群的损伤、Cajal间质核（INC）向PMT的投射、INC与Roller核的连接有关。然而，在脑桥被盖区局灶性病变患者中，最初对称性上跳性眼震和双侧INO演变为分离性扭性性眼震，单侧INO和对侧OTR。这些发现表明，最初的上跳性眼震是由于来自上半规管的向上的VOR通路双侧中断引起的，该通路通过VTT或MLF。
由于MLF携带与会聚相关的信号，在变异模式的INO中可以看到聚散的变化。外斜视更为常见，特别是双侧INO(“双侧核间性眼肌麻痹综合征”[WEBINO])。WEBINO应与一个半综合征的外斜视(麻痹性脑桥外斜视)鉴别。伴有INO的共济失调提示在脑桥中脑连接处的向背中线的脑桥被盖损害。
INO应与内直肌麻痹鉴别。INO的诊断由其他伴随的体征支持，如会聚保留、对侧后半规管HIT受损、分离性垂直-扭转性眼震和并存的对侧OTR。对于任何具有无法用MLF病变解释的INO特征的患者，应考虑由眼部重症肌无力或Miller-Fisher综合征引起的假性INO。
据报道，许多疾病都会导致INO。一般来说，单侧INO多见于缺血，双侧INO多见于多发性硬化。
第六神经核或PPRF和一侧相邻MLF的联合损伤会导致同侧水平凝视麻痹和INO，因此唯一保存的水平眼动是对侧眼球外展。这类患者可能表现为对侧眼的外斜视，称为脑桥麻痹性外斜视。除了一个半综合征外，许多术语也被用来描述与不同的颅神经受累模式相关水平凝视麻痹综合征（表5）。
OTR包括头倾斜、眼偏斜和眼扭转。它表明单侧耳石传入缺失或从前庭神经核到中脑嘴侧的重力感受脑干通路的单侧损伤，该通路在脑桥水平跨过中线。和SVV倾斜一样，OTR是一种敏感的定位和定侧脑干征象。脑桥延髓尾侧病变时OTR总是患侧侧（同侧眼下斜视、眼扭转朝向同侧肩、同侧头倾斜），而脑桥尾部上方的病变OTR朝向对侧。
在猴子中，脑桥被盖网状核（NRTP）位于脑桥网状核嘴侧和尾侧的腹侧，位于第四和第六神经核之间。NRTP在皮层眼区/上丘和小脑之间提供一个重要的中继，并介导扫视、平稳跟踪和聚散。在猴子身上，脑桥背外侧核（DLPNs）位于脑桥外侧丘系的外侧，位于第六神经核的嘴侧。它接收来自后皮质区与平稳跟踪有关的输入信号，并投射到小脑小舌叶和旁绒球。DLPN提供了来自与视觉运动有关的皮层区域的重要中继，并有助于维持平稳跟踪和扫视。
在人类中，单侧NRTP或DLPN病变会损害同侧的平稳跟踪，影响NRTP的病变也会破坏慢聚散。
兴奋性前庭投射主要来自前庭上核（SVN），并且在通过MLF或通过交叉的VTT到达升肌运动神经元之前出现交叉。因此，影响VTT交叉的病变可能导致眼球向下漂移和上跳性眼震。兴奋性跟踪信号从背部Y组产生，通过交叉的VTT到达升肌运动神经元。
