从附子与半夏合用谈十八反

笔者临证辨治时，常常据证将半夏与附子同用，不仅疗效较好，也从未出现过任何毒副作用，而这样配伍，似乎违反了中药所谓“十八反”中的“乌头反半夏”之说，也有药师质疑，须签字才能调配。但实际上，附子并不等同于乌头，二者虽然关系密切但却是两味药，药性与毒性皆有一定的区别，附子是乌头块根上所附生的子根，功能为回阳救逆，补火助阳，逐里寒之力胜；乌头是乌头的主根（母根），分为川乌和草乌两种，川乌系栽培品，草乌为野生品，二者功效相似，皆有祛风除湿、温经止痛之功，乌头祛风通痹之力较附子为胜，但补火祛寒之力不及附子，故古有“附子逐寒，乌头祛风”之说，而乌头的毒性较附子为大，应用时其用量及配伍皆应谨慎。

在《神农本草经》中有“乌头反半夏”之说，但并没有说附子反半夏。在《本草纲目》中附子与乌头虽然在同一条目下论述，但也没有提到过附子反半夏，况且在其附方中还有附子与半夏同用以治疗胃冷有痰的小方，如在论述附子条的附方中引载：“胃冷有痰，脾弱呕吐。生附子、半夏各两钱，姜十片，水两盏，煎七分，空心温服。一方：并炮热，加木香五分。”

《本经》中规定栝楼是反乌头的，而在当代中医教科书里也没有将附子等同于乌头，栝楼与附子可以同用，如《中医内科学》五版、七版教材中的胸痹（心痛）阴寒凝滞证，在治疗方药中用栝楼薤白白酒汤加枳实、桂枝、附子、丹参、檀香，这里就是栝楼与附子同方。

实际上，《本经》也是将附子与乌头分别阐释的，谓附子曰：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒温，踒。躄拘挛，脚痛，不能行步……神农辛，岐伯雷公甘有毒，李氏苦有毒，大温。”谓乌头曰：“味辛温。主中风，恶风，洗洗，出汗，除寒湿痹，咳逆上气，破积聚，寒热。又云：乌喙，神农雷公桐君黄帝有毒。”并在所附诸药制使中提到了乌头反半夏，说：“乌头，乌喙，莽草为使，反半夏”，“半夏，反乌头”，但并没有说附子反半夏，只是说：“附子，地坦为使，畏防风，甘草，黄芪，人参，乌韭，大豆”，此也说明附子与半夏同用并不相反。

附子与半夏相伍同用，首推医圣张仲景，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》中寒饮逆满证条文曰：“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，此为中焦虚寒挟饮所致之腹满腹痛，故以附子粳米汤温中散寒，化饮降逆，这个附子粳米汤的药物组成为：炮附子、半夏、甘草、大枣、粳米。方中附子补阳益火，祛寒止痛，阳旺则阴寒湿浊之邪自除，半夏燥湿化浊，降逆和胃，与附子相配可助附子祛除阴寒湿浊之邪。二者相伍既温中散寒，又化浊燥湿、降逆和胃，治疗元阳不足，寒邪内阻，阴寒湿浊上犯之证相得益彰，如此用法，并未认为附子与半夏相反。

自古至今，历代医家据证制方时以附子与半夏相配的医家还有不少，如唐代孙思邈《千金要方》中治疗饮酒后及伤寒饮冷水过多所致五饮的“大五饮丸”，方中附子助阳，半夏涤痰。宋代《太平惠民和剂局方》中治疗脾肾久虚，荣卫不足，形体羸瘦，短气嗜卧，咳嗽喘促，吐呕痰沫的“十四味建中汤”，方中附子引火归元，半夏和胃健脾化痰。宋代朱肱《类证活人书》中治疗阴毒伤寒，唇青面黑，身背强，四肢冷，妇人血室痼冷沉寒的“附子散”，附子温阳祛寒，半夏化痰散结。

现代中医临床家李可也是最善于以附子伍半夏治疗疑难重症的，《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中常以破格救心汤与小青龙汤合方治疗肺心病心衰、呼吸衰竭等急危重症，其中还多是以生半夏与大剂量附子同用，回阳涤痰，力大效彰。这说明古代权威的药学著作以及历代医家并没有将附子与半夏配伍作为相反之药看待。

综上所述，笔者认为，只要临证辨证准确，病情需要附子与半夏同用时，就不能宥于“乌头反半夏”之说而株连到附子，该相伍时就相伍。不过，在《本经》中，半夏与附子皆属于下经（下品）之药，“主治病多应地，有毒，不可久服”，即使能够相伍，应用时也必须小心谨慎，密切观察病情，中病即止，不能长期大量服用。

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