【方剂习读】补阳还五汤
【方剂习读】补阳还五汤
《医林改错》
【组成】黄芪生，四两(120g) 归尾二钱(6g) 赤芍钱半(4.5g) 地龙去土，一钱(3g) 川芎一钱(3g) 红花一钱(3g) 桃仁一钱(3g)
【用法】水煎服。
【功用】补气活血通络。
【主治】气虚血瘀之中风。半身不遂，口眼斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿不禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。
【方歌】
补阳还五赤芍芎，
归尾通经佐地龙，
四两黄芪为主药，
血中瘀滞用桃红。
【证治机理】
【方解】
【配伍特点】
【方论选录】
临床医案
头痛
张某，女，53岁。2001年6月3日初诊。
主诉：头痛半年。患者半年前因受外伤而头痛如锥刺，固定不移，动则加剧，经服中药后好转，继服原方则无效。现仍感头痛隐隐，夜间尤重，伴气短乏力，上肢麻木，舌暗红，舌下脉络迂曲青紫，脉细涩。
诊为头痛，证属气虚血瘀。治当益气活血，祛瘀醒脑。投以补阳还五汤加减：
黄芪30g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，细辛3g，白芷10g，磁石30g(先煎)，菊花15g，天麻10g。水煎服5剂而愈。
按：头痛病属瘀血者甚多，然瘀血程度不同，头痛之性质、轻重迥异。观此患者先期病历，初期独用大剂量活血化瘀之药以祛因外伤而致之有形瘀血，实为急则治其标，有形之瘀血已去故头痛渐缓，而隐隐头痛当责之无形之瘀血，此无形之瘀血实因患者年事已高，气虚无以助血畅行，西医多责之动脉粥样硬化，血液黏稠度增高等。此时若守原方独用活血祛瘀之品，恐有伤正之嫌，对医治头痛似无裨益。治法上应是补气使气旺以助血行，佐祛瘀通络则头痛自去。现代研究亦证实补阳还五汤能扩张脑血管，增加脑的血流量，改善脑的血液循环，药证相符，故效若桴鼓。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]
面神经麻痹
女，48岁。2010年4月3日初诊。
患者2天前出现左侧口眼歪斜，伴肢软乏力，舌淡，脉细涩。
西医诊断：面神经麻痹。
中医诊断：口眼歪斜，辨证属气虚血瘀，脉络阻滞。治宜益气活血，祛风通络。补阳还五汤加味：
黄芪30g，当归尾15g，赤芍10g，地龙20g，川芎10g，桃仁12g，红花6g，白附子1g，僵蚕10g，全蝎10g。水煎服，日2剂。
40剂后，口眼歪斜大有好转，再予上方加减，原方加党参12g。20剂后口眼歪斜基本消失。
按：口眼歪斜好发于40岁上下之中年人。其发病原因主要由于正虚，气血不足，营卫失调为风邪所中，留于经络，阻碍气血之运行，致局部肌肤麻木失去作用。治疗应着眼于祛风活络，调和营卫，但要视其虚实而灵活掌握。本例具有气虚血瘀体征，所以选用补阳还五汤，重用黄芪补气，当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、地龙活血化瘀通络，再加白附子、僵蚕、全蝎以增强息风化痰、通络之功。[费传统，金强.补阳还五汤眼科应用举隅.山东中医杂志，2012，31(7)：524-525]
黄褐斑
女，32岁，宁夏银川人。2012年8月6日来我院皮肤科门诊就诊。
主诉：面颊两侧蝴蝶状黄褐色斑块18个月。
现病史：患者于妊娠第5个月开始，面颊两侧便各出现了一块如蝴蝶状的黄褐色斑，无瘙痒疼痛等不适。2011年7月于宁夏某医院行剖宫产后，斑块颜色逐渐加深，范围扩大。自行使用各种祛斑膏(具体不详)，效果不佳。
现症见：面色苍白，面斑色灰黑，形状不规则，对称分布于面颊部，身疲体倦，伴自汗，手脚麻木，舌体胖大，舌淡有紫暗色瘀点，脉沉涩。
既往史：平素体健，纳可，眠佳，二便调，无药物过敏史，一年前有剖宫产手术史。
西医诊断：黄褐斑。
中医诊断：黧黑斑(气虚血瘀型)。
补阳还五汤加减：黄芪30g，川芎10g，炒桃仁10g，红花10g，炒赤芍10g，当归尾12g，地龙12g，白芷12g，橘络12g，炒白术12g，三棱6g，莪术10g，白僵蚕10g。水煎服，日1剂。
1周之后复诊，患者血瘀诸证减轻，去三棱、莪术，加党参15g，白茯苓12g。续服14剂。
复诊：斑块颜色变淡，有正常皮岛出现，加鸡血藤30g，炒柴胡10g，续服14剂。
复诊：面部皮肤颜色恢复正常。[蒲兴华，齐莉，庞艳阳.补阳还五汤治疗黄褐斑体会.山东中医杂志，2014，33(5)：371-372]
胸痹
段某，男，65岁。2001年3月5日初诊。
主诉：胸闷、心慌两年余，加重半年。曾在当地医院诊断为“冠心病心绞痛”。近半年来有时心前区疼痛，发作不定时，疼痛时心慌出汗，不能动，自感疲乏无力，纳少，消瘦，舌质淡而暗，苔薄白，脉细弱而涩。综合脉症，诊为胸痹。证属心脉痹阻，气虚血弱。治当益气除痹，畅通血行。方拟补阳还五汤加减：
黄芪30g，当归12g，川芎18g，赤芍15g，桃仁6g，红花6g，地龙10g，瓜蒌15g，薤白10g，炒酸枣仁15g，生山楂15g。6剂水煎服。
2001年4月5日二诊：患者述上方服6剂后感到有明显疗效，胸闷胸痛减轻，四肢有力，纳食增加。因路途较远，交通不便，当地医生建议不必更方，继续服上方约30剂。
二诊时，诸症大减，胸闷偶发，胸痛已未发作，再求巩固之方，鉴于患者年岁偏大，按气虚血瘀治疗已获良效，故仍以上方为主加补肾药杜仲、桑寄生，做成散剂，每次冲服6g，以防再发。
按：冠心病心绞痛临床有瘀血阻滞、痰湿痹阻、气阴两虚、胸阳不振等型，分型施治多有效验。然此例患者除心脉痹阻外，还有其他两种情况在治疗时应予以注意。
第一，气虚症状甚为明显，气虚无力鼓动心脉，可造成心脉痹阻;
第二，心气不足，饮食减少日久，心血亦虚，血不养心，则可出现心慌心悸脉细等症。
故治以补阳还五汤补气活血为主，加瓜蒌、薤白以宽胸行气通痹，炒酸枣仁配当归以补养心血，生山楂既能活血化瘀又可以消食健胃。故用后效果十分显著，因此，只要抓住气弱乏力、纳差、脉弱、自汗等气虚之症，再加瘀血症状，即可放心使用。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]
心悸
张某，男，43岁。2001年3月18日初诊。
主诉：心悸气短3个月，伴周身乏力，时有头昏，夜寐差。
刻下症：心悸，面色淡黄，唇甲青紫，心肺听诊无异常，舌暗红有瘀斑，苔薄白，脉涩。心电图提示：心肌缺血。综合脉症，诊为心悸，证属气虚血瘀。治当补气行血，祛瘀通络，方拟补阳还五汤加减：
黄芪30g，赤芍、川芎各10g，桃仁、红花各12g，丹参10g，山楂15g，太子参15g，柏子仁15g，夜交藤30g，甘草6g。7剂水煎服。
1周后复诊，诉心悸已愈，精神转佳，面色渐见红润，仍守原方去桃仁、红花，加麦冬15g，五味子10g，龙眼肉10g。5剂。养心脾，安心神，以巩固疗效。
按：心悸常由心之气血不足、瘀血阻络而成。心主血脉，心脉的正常搏动，依赖心气之充沛，才能维持其正常的心力、心律和心率。若心气不足，鼓动无力，血运不畅，则既不能濡养周身，也不能濡养心脏本身，故而心中悸动不安，面色萎黄，气短无力;唇甲青紫，舌暗有瘀斑，脉涩是瘀血所致，而瘀血则是因气虚搏动无力，血运受阻而来。故治之单独补气行血则瘀血难去，一味活血祛瘀则气虚依旧，故当益气行血，活血化瘀。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]
水肿
龙某，女，32岁。2001年5月6日初诊。
主诉：颜面、四肢浮肿3年，加重半年。患者3年来晨起即感颜面、四肢浮肿，至午后则足不能履，劳累后加剧，伴周身乏力，少气懒言，曾查心、肾、肝功能无异常，经多方医治无效。症见面色淡黄，眼睑浮肿，唇色青紫，双下肢凹陷性水肿，按之如泥，舌暗红，苔白厚腻，脉滑缓。诊为水肿，证属气虚血瘀水滞。治当补气活血，利水消肿。方用补阳还五汤化裁：
炙黄芪30g，当归12g，川芎10g，桃仁10g，红花12g，赤芍12g，益母草15g，白茅根30g，泽泻15g，茯苓12g，威灵仙12g，炙甘草6g。7剂水煎服。
1周后复诊，诉药后四肢、颜面浮肿较前大为减轻，晨起如常人，唯午后下肢稍感肿胀，周身亦较前有力。效不更方，上方去桃仁、泽泻，加巴戟天10g，鹿衔草15g，补肾助气化以利水行，又7剂而愈。
按：此例当为特发性水肿，即是指非心、肾、肝或其他已知原因引起的水肿，多见于20～50岁的妇女，主要表现为面部及四肢肿胀，有紧迫感，以手按之或有凹陷，或随手而起，朝轻而暮重，夜消而晨发。中医学多责之肾、脾、心之功能失调，认为气血同病是一个重要原因，气助血行，气虚则血郁，甚则瘀而不行，血不利则为水，日久则气血水同病而致水肿。此患者少气懒言，周身乏力，必是气虚无疑;因其职业原因(售货员)，日间久站，下肢血液循环不畅，加之又有气虚，故血瘀当属明症;气虚无以助津运行，血瘀则津血在脉管内外的物质交换受阻而成水瘀交结之症。循气虚—血瘀—水肿之病理过程，投补阳还五汤，顽疾自去。[张梅奎.张学文教授运用补阳还五汤的经验.北京中医药大学学报(中医临床版)，2003，10(3)：40-41]
牵掣性神经损伤
血栓闭塞性脉管炎
王某，男，41岁。于2009年6月初诊。
右下肢疼痛3个月余，左下肢麻木，自觉发凉、下肢乏力、水肿，间歇性跛行。体检左侧足趾呈苍白色，左侧足背动脉搏动明显减弱。舌质暗红，苔薄白，脉沉涩。经西医检查，诊断为血栓闭塞性脉管炎I期。中医辨证为气虚血瘀，方用补阳还五汤加减。药物组成：
黄芪40g，当归20g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，红花15g，党参15g，地龙15g，鸡血藤15g，忍冬藤15g，丹参20g，茯苓15g。每日1剂，水煎服。
二诊：服7剂后，左下肢麻木、下肢乏力等症状减轻，上方加水蛭5g，又服10剂，诸证消失，随访1年未复发。
按：本病早在汉代华佗的《华佗神医秘传》中记载：“此病发于手指或足指远端，先痒而后痛，甲呈黑色，久则溃败，节节脱落。”中医多认为由气虚血瘀，脉络不通所致。气虚血行不畅，加重瘀血，血瘀阻滞下肢，经脉运行不畅，致双下肢浮肿，皮肤苍白。“气行则血行，血行则瘀消。”方中重用黄芪大补脾胃之元气，令气旺血行，瘀去络通为君药，当归为臣药，使活血化瘀而不伤血;赤芍、红花、川芎、桃仁助当归活血祛瘀之力，地龙通经活络均为佐药。纵观全方，补而不滞塞，通而不伤正，加水蛭可增强逐瘀之力，全方配伍得当，切中病机，故获佳效。[李书霖，李岩，刘慧.李延教授运用补阳还五汤治验举隅.中医药学报，2012，40(1)：106-107]
肩周炎
张某，女，61岁，万县市某厂退休工人。1969年10月18日初诊。
患者左肩关节疼痛近2个月，抬举、梳头均感困难，动则疼痛加剧，尤其是夜间疼痛而难以入眠，但局部无红肿。曾用针灸和封闭治疗，效果不明显，经人介绍前来要求中药治疗。患者平素体健而形体胖，偶有短气、脉弦，舌质淡，余无不适，亦无明显血瘀体征，但有气虚见症。拟补气与活血药同用。用补阳还五汤加味，每日1剂，水煎服。处方：
黄芪20g，赤芍、川芎桃仁、红花各12g，地龙、桂枝、甘草、大枣各10g，生姜3片
服药5剂后疼痛缓解，功能障碍有所好转，按上法续治半个月告愈，后未见复发。
按：补阳还五汤系益气、活血、通络的代表方，原方主要用于中风后遗症。本案例虽无明显血瘀征象，但患者自觉关节疼痛难忍，本着中医“通则不痛，不通则痛”之原理，投补阳还五汤加味而取效。(陈代斌，王恩元.中国现代百名中医临床家丛书·李寿彭.北京：中国中医药出版社，2006)