早读 | 骨科最让人头痛的伤口感染，言简意赅轻松搞定！

手术必然会带来手术部位皮肤和组织的损伤，当手术切口的微生物污染达到一定程度时，会发生手术部位的感染。手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。当发生切口感染时该怎么处理？有哪些措施？今天早读将全面讲解伤口感染，值得学习借鉴！

手术切口的分类

（一）国内

Ⅰ类（清洁）切口：缝合的无菌切口。

Ⅱ类（可能污染）切口：手术时可能带有污染的缝合切口。

Ⅲ类（污染）切口：邻近感染区或组织直接暴露于感染处的切口。

（二）美国Altemier4类区分法

Ⅰ类（清洁）切口：手术进入感染炎症区，局部无炎症，无损伤，也未进入呼吸道消化道，泌尿生殖道及口咽等人体与外界相通的器官。

Ⅱ类（清洁-污染）切口：手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染。

Ⅲ类（污染）切口：手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤胃肠道，尿路胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染。

Ⅳ类（感染）切口：是指有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术；手术切口通常可以达到一期愈合，但也有些伤口通过二期愈合方式愈合。

伤口感染的诊断

（一）传统的诊断标准

局部		全身
诊断学标准	体征	诊断学标准
脓肿	红肿加重	白细胞计数
渗出	分泌物增多	发热
脂肪团	疼痛	菌血症
坏疽	局部温度高	c-反应蛋白（CRP）

（二）扩展的诊断标准

局部		全身
诊断学标准	体征	诊断学标准
脓肿	组织塌陷	白细胞计数
渗出	红肿加重	发热
脂肪团	分泌物增多	菌血症
坏疽	渗出液颜色改变	c-反应蛋白（CRP）
	肉芽脆弱
	腐肉
	气味改变
	疼痛

特别注意：糖尿病足溃疡的伤口，其感染的体征和症状（发热、白细胞计数升高、c-反应蛋白升高）可能是不典型的。

（三）依据2016年国际伤口感染研究所( International Wound Infection Institute，IWII) 更新的“伤口感染临床实践最佳原则”。

（1）慢性伤口感染的7条临床诊断标准:

1）肉芽组织过度增长；

2）组织脆性增加，容易出血；

3）肉芽组织中 有上皮桥或囊袋；

4）伤口破溃、扩大；

5）超出预期 时间尚未愈合；

6）疼痛增加或新出现的疼痛；

7）异味增加。

（2）IWII 同时更新了伤口细菌生物膜感染的临床判断标准：

1）抗生素、抗菌剂治疗无效；

2）反复感染或恶化；

3）伤口愈合延迟；

4）大量渗液；

5）轻度慢性炎症及红肿；

6）脆弱的肉芽组织。

伤口与感染程度的评估

感染严重程度

（1）浅层细菌污染或定植评估及处理原则

NERDS准则：

1）N：难愈合性伤口；

2）E：渗液增多；

3）R：红色易脆性组织；

4）D：碎屑；

5）S：臭味。

评定：当满足NERDS准则中的任意3项时，则认为伤口存在细菌污染或定植，推荐使用局部抗菌药物。

（2）深部感染评估及处理原则

STONES准则：

1）S：创面扩大；

2）T：皮温升高；

3）O：探查存在腔道；

4）N：新发的皮损；

5）E：渗液增加，红肿加剧（蜂窝织炎）；

6）S：臭味。

评定：当满足STONES准则中的任意3项时，则认为伤口存在深部感染，建议使用全身性的抗生素进行治疗。

术后切口愈合的方式

（1）一期愈合：没有感染的清洁伤口，经粘合或缝合方式愈合。

（2）二期愈合：以非缝合方式，提供伤口最佳愈合环境，让伤口自然愈合。

（3）三期愈合：先让伤口长好肉芽，再进行粘合或缝合方式愈合。

手术切口的愈合分级

（1）甲级愈合（甲）：愈合优良，没有不良反应的一期愈合。

（2）乙级愈合（乙）：愈合处有炎症，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。

（3）丙级愈合（丙）：切口化脓，需切开引流者。

伤口愈合过程中的临床表现

（一）自然愈合

伤口边缘对合整齐，无明显的红肿反应，伤口愈合良好。

（二）伤口红肿

（1）伤口出现红肿、甚至形成血肿、积液，但尚未形成脓肿；

（2）这类伤口愈合欠佳，需进一步的外科处理如加强换药、湿敷、理疗等，使伤口达到自然愈合。

（三）伤口脂肪液化

（1）多见于肥胖病人或使用电力切割后；

（2）这类伤口需敞开，采取置入凡士林纱布引流措施方可达到正常愈合。

（四）伤口感染

多有丙级伤口愈合转化而来。

（1）伤口局部红、肿、热、痛明显，有波动感表现已形成脓肿。感染较深时，局部炎症表现不明显，但疼痛、触痛明显，同时伴有肿胀、肿块或硬结及全身症状等；

（2）此类伤口须经开放、清创、引流、换药等处理方可愈合。

感染伤口处理的原则

（一）感染伤口的处理目标

（1）将创面/伤口微生物负荷控制在宿主（患者）控制的范围内（即宿主控制微生物，而不是微生物控制宿主）；

（2）为修复细胞营造良好的工作环境（温度、湿度、酸碱度、生长因子等）。

（二）减压固定

（1）足部伤口可以使用石膏、充气袜、减压鞋等支具，减轻伤口周围组织的压力，促进血运；

（2）压疮患者需注意防止伤口部位继续受压；

（3）下肢静脉溃疡的患者注意抬高患肢，保证患肢静脉回流；

（4）如果伤口部位脓肿，条件允许可切开引流，减轻局部张力，保持引流通畅。

（三）清创

目标：彻底清除坏死组织和失活组织，将有活性的组织暴露于创面。

（1）物理方式：

1）冲洗；

2）涡流/加压冲洗；

3）机械清创；

4）外科清创；

5）超声刀清创；

（2）化学清创；

（3）自溶性清创；

（4）生物清创。

（四）局部抗菌剂

抗菌剂是一种能杀死或者抑制微生物，包括细菌，霉菌及病毒生长的物质。

（1）天然存在的物质：抗生素（特异性）。

局部使用抗生素：

1）不推荐使用：容易出现耐药性；

2）磺胺嘧啶银：只能短时间内使用；

3）庆大霉素：庆大霉素明胶海绵缓释系统；可用于严重的糖尿病足溃疡的病人，但最长使用时间为1-2周。

（2）化学合成物质

1）消毒剂（非特异性）；

伤口局部使用消毒剂：

①次氯酸盐溶液（已被证实有多种不良反应）；

②氯已定（不良反应较少）；

③双氧水；

④含碘溶液。

2）杀菌剂（非特异性）：是一种化学合成物质，可以杀死或者抑制微生物，并对生物组织不具有显著毒性。

（3）局部治疗—敷料

1）非含药敷料：

①交互型敷料：藻酸盐、水胶体、水凝胶敷料；

②非交互型敷料：泡沫敷料。

2）含药敷料：

①抑菌：磺胺嘧啶银敷料；

②杀菌：银离子敷料、含碘敷料。

（五）全身治疗

（1）只有在出现临床感染体征时才进行全身性抗感染治疗：伤口周围红肿、蜂窝组织炎、分泌物增多、疼痛、水肿、肉芽组织颜色改变。

（2）治疗前必须进行细菌培养；

（3）出现下面这些情况必须进行全身抗感染治疗：

1）溶血性链球菌感染；

2）多种细菌协同感染。

（4）骨骼/肌腱暴露的感染伤口：建议预防性地进行全身抗菌感染治疗。

感染性伤口处理

（一）早期伤口感染

缝线反应；针眼脓肿。

用70%的酒精纱布湿敷，但酒精很容易挥发，很快就失去杀菌作用。须每6h 更换一次。经2～3天处理无明显好转或针眼脓肿加重，可间断拆除缝合线，再用70%的酒精纱布湿敷，6h更换一次，直至炎症消退为止。

（二）中期伤口感染

（1）伤口局部及周皮肤明显肿胀并压痛，甚至有波动感出现；

（2）针头试穿抽脓或经B超可诊断。

一般如果创口化脓有脓液流出或可触及波动感，就要及时敞开引流，千万不要抱着侥幸的心理，期待它会吸收，引流是最好的方法。

（三）确诊为伤口化脓后的处理

（1）根据脓肿的大小将伤口敞开呈口大底小（漏斗）状，实行最低位引流；如伤口全层空虚，下方感染，则间断性拆除缝线，分解成几个小的伤口，实行对通引流；

注意：皮肤软组织在清创或切开引流时，就应注意尽可能多地保留有生机能力的皮肤组织，为维持皮肤的张力打好基础。

（2）清除伤口内脓液、坏死组织及异物（如线头等）再用PVP-1或3%的过氧化氢溶液冲洗，也可采用生理盐水等伤口灌洗；

（3）创口清洗后放置合适的引流条，覆盖无菌敷料（一把3~4层，渗液较多时适当增加敷料）；

不同的引流条对伤口的作用：

1）凡士林纱布：多用于较新鲜，分泌物较少的肉芽创面或小的刚切开的化脓伤口；

2）干纱布：有吸附作用，常用于分泌较多的感染性伤口；

3）盐水纱布：常用于刚切开的切口脓肿，若加入PVP-l液就成为PVP-l纱条，可用于各种严重感染性伤口；

4）碘仿纱条：不仅具有杀菌作用，而且能够吸收创面渗液、保持创面干燥、促进肉芽组织生长、加速创口愈合的作用。

（4）再次换药时，去除外层及伤口内的敷料后，先将盐水纱布填入伤口起保护作用，外用酒精消毒；

（5）后期感染伤口

1）炎症范围广：加强抗感染和理疗等措施；

2）分泌物多：可用含新生态氯的溶液（氯亚明Dakin溶液等）；

3）引流不畅；扩大引流口。

（四）肉芽创面的处理

周围皮肤消毒后，用无菌生理盐水棉球沾吸创面渗液，创面覆盖凡士林纱布，加盖无菌敷料。

1）肉芽生长过度：肉芽高出创缘，上皮不易覆盖而延迟愈合。

处理：剪刀剪平或镊子刮平，压迫止血，盐水纱布湿敷。此时创面不宜用油类敷料。

2）肉芽水肿：肉芽组织表面光滑亮晶，呈淡色或淡白色分泌物较多，常高出创面，触之有浮动感。

处理：3%~5%盐水条湿敷，局部加压包扎，较小面积，可用剪刀剪除。

3）陈旧性肉芽：颜色暗红，不新鲜，高低不平。

处理：刮匙将表面肉芽组织刮除，使之出血，露出新鲜肉芽，外用去腐生肌药物。

（五）脂肪液化

术后脂肪组织发生的无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。可能与体型肥胖、术中使用高频电刀、切口暴露时间较长、机械作用等因素有关。

处理：局部理疗，充分引流加强换药，可用盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜可行2期缝合或蝶形胶布拉合，以缩短愈合时间

（六）窦道、瘘管和溃疡

窦道是慢性感染的一种形式，为切口急性感染期处理不当转变而来，一些原因为切口死腔形成、异物残留、特异性感染等。

对于经久不愈的窦道、瘘管和溃疡，应寻找有无引流不畅、异物存留等因素存在，并作细菌培养、组织活检。以除外特殊感染及肿瘤等疾病。同时行窦道造影，以探明该窦道的走向及是否与腹腔相通。

明确诊断后临床医师应“忍痛割肉”，必须再次敞开伤口！久治不愈窦道，病程超过3个月者，应手术切除窦道及其周围瘢痕组织并行缝合。

特殊伤口的处理和敷料的更换

（一）厌氧菌感染

（1）特点：

1）多为混合性感染，约占85%；

2）分泌物有恶臭、产气；

3）迟发性，无芽孢厌氧菌生长缓慢。

（2）厌氧菌感染菌群

常见的厌氧菌：脆弱类杆菌；

少见的厌氧菌：破伤风杆菌、梭状芽孢杆菌。

（3）处理：将伤口充分敞开，彻底清创，用3%过氧化氢溶液或1:5000高锰酸钾溶液冲洗，再用上述溶液浸泡纱布湿敷。

（二）结核性伤口

结核杆菌感染的脓液呈淡黄色或淡茶色，内有干酪样物。

诊断明确后首先进行全身抗痨治疗，在全身及局部病情稳定后，再进行局部病灶清除。

显露脓腔底部，用生理盐水彻底冲洗后将链霉素粉撒入残腔内。如有窦道加放胶片引流，切口加压包扎。或用链霉素溶液或鱼肝油纱布填充，持续 2～3 周。如有引流条，可在 1～2 日后取出。

（三）绿脓杆菌伤口

绿脓杆菌感染的脓液呈淡绿色， 有一种特殊的甜腥臭味。

（1）宜充分敞开伤口，至炎症和健康皮肤交界处，并用凡士林纱布压迫止血；

（2）可用40~42度生理盐水浸浴清洗伤口内脓汁，以改善局部血运，促使肉芽生长。

注意事项：有感染的压疮清创要谨慎；有感染或疑惑有感染时不可用密闭敷料；银离子敷料的使用要达到一定的时间。

参考文献：

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