培恩青年医生 第1703天 第二章 颈肩部疼痛疾病 第六节 挥鞭伤【概述】
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事业常成于坚忍，毁于急躁。我在沙漠中曾亲眼看见，匆忙的旅人落在从容的后边；疾驰的骏马落在后头，缓步的骆驼继续向前。
——萨迪
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第二章
颈肩部疼痛疾病
第六节 挥鞭伤
【概述】
挥鞭伤，又称颈椎过伸性伤或鞭索综合征，年发生率为0.235％，占颈椎各种类型损伤的35％～60％。其受伤机制为在颅面部水平方向为主的暴力作用下，使颈椎过度向后伸展而引起的一系列椎旁软组织、椎体和脊髓病理改变的损伤，常合并不同程度的颈脊髓、额面部和颅脑外伤。颈椎前纵韧带承载大部分张力载荷，保证颈椎在生理活动范围内前屈后伸、侧屈活动同时，有效维持各节段的平衡与稳定；颈椎间盘主要负责载荷，吸收振荡、减缓冲击。外伤暴力作用时，颈椎活动瞬间超过正常生理活动范围而导致颈椎及软组织结构损伤。按损伤机制可分为接触性或非接触性，前者指直接接触性暴力作用于前额或面部导致颈椎前部分离及后部压缩性损伤，最常见为面部朝下的跌倒；后者通常是指发生在汽车追尾事故中的颈部挥鞭样损伤。挥鞭伤依暴力的大小不同依次伤及前纵韧带、椎间盘、后纵韧带、脊髓及后部附件结构，神经损害多为典型的中央颈脊髓损伤综合征表现。同时，患者发生急性颈髓损伤后，其颈脊髓内室的管膜细胞可迅速增殖，密闭颈椎管，从而造成颈椎管内压急剧上升，发生类似“骨筋膜室综合征”的病理改变，可导致肌肉和神经发生缺血性坏死。
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【临床表现】
临床常有颈部疼痛、颈椎活动障碍等神经损伤症状，可合并颌面部软组织损伤、颈部疼痛、活动受限、脑震荡等表现。主要临床特点为上肢运动功能受累明显，而下肢较轻或不受累，直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉不同程度损害，两侧肢体运动功能障碍可以不对称，感觉障碍与运动障碍平面也常不一致。
【体格检查】
主要包括额面部及神经系统体征检查，可出现肢体运动障碍，上肢明显，下肢较轻或不受累，直肠膀胱功能障碍以及损伤平面以下感觉障碍，两侧肢体运动障碍可以不对称，感觉障碍与运动障碍平面也常不一致。
【辅助检查】
1．颈椎X线 可发现椎前软组织影、椎间隙增宽、椎体前缘撕脱骨折以及椎体序列的异常，但对无骨折脱位型脊髓损伤患者，X线检查常无明显异常，病情稳定后，可行颈椎过伸过屈位检查、可发现颈椎不隐。
2．颈椎CT 一般不用于筛查，多用于发现伤者的韧带钙化、骨折情况；CT三维重建有助于判断有无骨折。
3．颈椎MRI 最有价值的检查。不仅可直接显示椎前软组织水肿或血肿、椎间盘损伤、椎体前后方韧带损伤，微小终板骨折、椎骨髓腔内水肿、椎体骨折、脱位以及硬膜囊脊髓受压的部位及程度，明确患者伤前病理基础，如颈椎间盘退变性突出及椎管狭窄、后纵韧带骨化等，还可分辨损伤后和退变性椎间盘突出。
【诊断与鉴别诊断】
挥鞭伤的诊断，主要参考患者的受伤机制、神经系统检查及影像学检查。
诊断要点包括：跌倒、高处坠落、交通事故等病史；不同程度的四肢或躯干疼痛，四肢及躯干麻木无力、痛觉过敏及感觉障碍，腱反射亢进及病理征阳性等。
【治疗原则】
对挥鞭伤的治疗，总原则是脊髓的减压、脊柱的稳定性重建、颈椎力线的恢复。Timothy评分系统认为得分≥7分者颈椎不穩，需手术重建颈椎稳定性；得分＜7分者，可考虑非手术治疗。
非手术治疗限于一些无明显神经损伤的较轻的挥鞭伤，主要行轻重量（＜2kg）枕颌牵引或颅骨牵引，同时配合消除脊髓水肿的药物如甘露醇、呋塞米等静脉滴注；伴有颈髓损伤的挥鞭伤患者早期治疗，应在颈部制动的同时及早应用大剂量甲泼尼龙，辅助神经营养药、高压氧治疗及石膏颈领固定。
对有神经症状的过伸性颈髓损伤，目前公认手术减压，固定对神经恢复有益，手术治疗目的是解除颈髓压迫，恢复颈椎稳定、防止或减少脊髓的继发性损害。手术时机越早越有利神经的恢复。手术指征：①致伤外力大，导致脊髓功能不同程度障碍。②影像学检查提示明显脊髓压迫。③具有明确的椎、颈椎间盘、韧带损伤导致颈椎不稳。④神经功能恢复缓慢或不恢复。⑤经非手术治疗无效。
【康复和预后】
挥鞭伤患者，传统保守治疗预后较差，患者感觉和运动神经恢复缓慢。但伤后X线影像缺乏明显骨折脱位、损伤者神经功能常可部分自发性恢复。可能导致预后较差的因素主要包括基础疾病，如中老年人常患有颈椎间盘突出、椎间盘退变、椎体后缘骨赘形成、后纵韧带骨化、黄韧带增厚以及椎体不稳、椎管狭窄等；青少年因脊髓受压及髓内出血所致的MRI信号增强，后颈部疼痛和下颌部损伤明显者。累及四肢的预后比仅累及上肢的预后差。