黄体破裂与宫外孕破裂的超声鉴别诊断... / 开普饭

来源：中国超声医学版权归原作者所有

编辑：小超人

卵巢黄体破裂与宫外孕破裂是妇产科常见急腹症，起病急，以腹痛为主要症状，常为撕裂样或阵发性，两者的临床特征和超声诊断有很多相似之处，容易造成误诊。

病理生理

女性在青春期以后，卵巢内卵泡随月经周期发生周期性的变化，黄体的形成是在排卵后，卵泡壁塌陷，泡膜内血管破裂，血液流入腔内凝成血块而形成血体。卵泡壁的破口很快被纤维蛋白封闭而修复，血被吸收而形成黄体。黄体发育增大，为成熟黄体。如果排出的卵子未受精或着床，黄体萎缩，萎缩的黄体于8周-10周后细胞变性，组织纤维化而成疤痕状，称为白体。黄体囊肿是黄体在形成过程中黄体血肿液化所致，其直径一般可达3cm，有时可达8cm或更大，较大的黄体囊肿可能自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂表现。

临床表现

患者均表现不同程度的急性腹痛症状，部分伴恶心、呕吐、发热、休克等症状，超声检查子宫后方均有多少不等的游离液体。

检查方法及内容适度充盈膀胱后经腹超声检查，全面扫查子宫及附件区，观察附件区有无囊性包块，双侧输卵管及盆腔有无积液，宫腔内有无异常回声，同时扫查肾、输尿管及腹腔，排除泌尿系及腹腔病变，发现有盆腔积液者，再检查血常规和尿hcg。

黄体观察内容

膀胱适度充盈，仰卧位，灰阶超声对盆腔进行全面观察，对肿物记录大小形态、内部回声特点等情况，之后采用多普勒观察肿块周边血管结构，并对肿块的血管进行多点采样，获得清晰的脉冲多普勒血流频谱，测量血流动力学指标，以最低RI对应的各血流动力学指标，包括收缩期峰值流速、舒张末期流速、平均流速、搏动指数、阻力指数。彩色多普勒血流分级：0级，无彩色血流信号；Ⅰ级，周边可见点状、短棒状血流，内部未见血流信号；Ⅱ级，肿瘤内部可见点样、线样血流，走行规则；Ⅲ级，肿瘤内部血管呈树枝样网状血管，走行迂曲杂乱，对有血流显示区进行多普勒频谱取样，取样容积1～2mm，取样线与血管的夹角＜60°。

超声表现黄体破裂的超声表现主要为子宫直肠陷窝、盆腔等部位可见液性暗区，多少不等，液体多时在子宫周围也可见液性暗区，部分患者可见输卵管积液，盆腔内多无明显肿块，子宫大小形态正常，宫腔内多无明显异常，患者无闭经史，无不孕史，腹痛多发生在月经之前，尿hcg阴性，结合临床本病一般可作出诊断。

黄体血肿为正常排卵过程中，卵泡层破裂，引起出血，较多的血液潴留在卵泡或黄体腔内形成血肿。正常黄体直径为15mm左右，以后转变为白体，并在下一个周期的卵泡期自然消退。黄体血肿多为单侧，一般直径为40mm，偶可达100mm，黄体血肿被吸收后可导致黄体囊肿，较大的血肿破裂时可出现腹腔内出血、剧烈腹痛、少量阴道流血和腹膜刺激征。黄体血肿因其出血量和时间不同，声像图表现为复杂多变，特别是较大的早期出血性黄体，容易被误诊为卵巢实性肿瘤，可根据月经周期和尿HCG进行鉴别。早期出血较多时表现为卵巢内圆形囊肿，包膜较厚，内壁粗糙，囊内多呈杂乱不均质低回声，或呈细网状、粗网状结构。此期的黄体血肿容易被误诊为卵巢赘生性实性肿瘤。此时可根据月经周期和血流分布特征进行鉴别。黄体血肿的彩超表现有其特征性，在黄体的周围可见环绕的一圈或半圈血流信号，容易记录到血流频谱，黄体早期血流流速较高，可达20～20cm/s。舒张成分丰富，血流阻力较低，RI 0.40～0.58。也可以嘱患者短期内复查，如有继续出血，肿块可先增大，声像图呈粗网结构，为出血量较多，血液凝固成血块，晚期黄体血液被吸收后囊肿变小，通常直径为25～30mm，此时与卵巢囊肿不易区分。有一部分由于黄体生成素减退，黄体萎缩，腔内纤维组织增多，转变为白体，黄体血肿声像图变为边界欠清、内部回声呈实性稍高回声，在下次月经干净后复查消失。综上所述，黄体血肿的声像图表现因其出血、机化过程不同声像图复杂多变，但仍有一定的规律可循。对其诊断关键是充分认识黄体血肿的特征，短期内复查，声像图发生改变则支持黄体血肿的诊断。

宫外孕超声表现为附件区混合回声包块，部分可见孕囊，其内可见胚芽；盆腔有游离液体；子宫增大，部分宫腔内可见“假孕囊”，有闭经史，尿hcg阳性。

不典型病例超声鉴别点

宫外孕主要是指患者的月经史不详，尿hcg呈弱阳性或阴性，超声检查附件区未见明显的妊娠囊等类型的患者，这类患者与黄体破裂在临床及其他检查方面没有明显的特异性，而超声表现却有差别：黄体破裂超声表现以盆腔液体为主，附件区包块较少，而宫外孕超声表现以附件分布不均匀的杂乱的混合回声包块伴盆腔游离液体为主，这是由于异位的妊娠囊破裂口有反复出血，以后孕卵死亡，内出血停止形成肿块，凝血块机化，与周围组织粘连甚至包裹所致。结合病史多数是可以鉴别的，少数患者往往以附件包块手术，而病理检查却发现绒毛组织，诊断为陈旧性宫外孕破裂。

超声价值超声检查对黄体破裂和宫外孕的诊断有十分重要的临床意义，可以了解患者盆腔积液的多少，破裂的部位，有无其他合并的疾病，帮助临床医生选择治疗方法和手术方式，但是必须结合其他临床检查综合分析，否则就会造成误诊。对于少数宫外孕患者，有时诊断和鉴别有一定的困难，但超声检查至少可以提示患者为急性破裂出血，这对患者的治疗方法提供了有力的证据。超声是一种廉价、无创的检查方法，可以重复检查，动态观察，以减少误诊率。