中传院黄双辉老师讲伤寒论第16期

大医精诚，养浩然之正气，极天地之大观。

第41条讲解

41

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。

41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，小青龙汤主之。……服汤已，渴者，此寒去欲解也。

一：伤寒：伤于寒的患者

二：伤于寒的患者，此人这回，不知道怎回事，其“心下出现了水气（注意：是水气。不是水，不是积水，不是饮）。不是我们兽医剖检常常见到的“心包积液”。

三：此患者，心下有水气，我们看不到。但是，其临诊时表现出1:“咳而微喘”（注意：不是咳而喘急。也不是喘而咳。也不是渴而咳）。

2:有咳有发热

3:微喘发热

4:微喘不渴

5:发热不渴

6:咳但不渴

41、伤寒，心下有水气【不是水饮】，咳而微喘【不是咳而喘急】，咳且发热，微喘发热，喘而不渴，发热不渴【内停寒饮】，小青龙汤主之。服汤已，渴者【寒去内燥】，此寒去欲解也。

至此。此患者的“病机”已经跃然于心”。疗治大则应该为『表不解则解表。心下有水气则散“水气”。此患者体质太差，顶下风，冒下雨，伤于寒。就这么激烈，看来还须护一下“其本”』。

那么，到底是护本先，还是散水气先，还是解不解之表先呢。

徒弟啊。大原则就是“小青龙”模式。

解不解之表先则麻黄·桂枝为君为臣为君臣为主。

散水气则：生姜·细辛·半夏为主

护本则：炙甘草+

伤寒论方

21、小青龙汤 8味 麻黄(去节)，芍药，细辛，干姜，甘草(炙)，桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏半升(洗)。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。

若渴，去半夏，加栝楼根三两；

若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；

若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；

若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；

若喘，去麻黄，加杏仁半斤(去皮尖)。

徒弟啊，还未明白，是不是？我举个例子吧。这四种等等情况下。要去麻黄。然后再加上“……”。这样，才是“小青龙”。你可千万别“读死书·死读书”。

我再举个例子吧。

41、伤于寒者，心下有水气，胸中有闷，有烦意，烦躁，咳而喘急，发热，干呕，微渴，宜小青龙汤。or小青龙汤+

完毕

41、伤寒，……心下硬满，满而不痛，咳而喘，发热，……汤主之？

41、伤寒，……壮热，恶寒，胸闷满而不痛，咳而喘，……汤主之？

41、伤寒，……发热，微寒（不是微恶寒），胸满而不痛，呃逆，咳逆，见微喘，……汤主之？

41、伤寒，……胸中不满，脉促，咳甚而喘微微见，时有微热，……汤主之？

自己想，推敲，不是三言两语就能说清清楚的。找时间单独给你解释。这里，不要太多条人打扰到家人们，这里只说关键甲的关键

第42条讲解

42条

恭迎仲圣：辩……太阳……『病……脉……证……治』第四十二条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

“外证未解”……“表未解”……“表不解”……“未能解”……“到经不解”……“未解”……“G不解”。

仲圣经中这些行文。其代表的“涵义”都有所不同。家人们细思会有收获。

我们先来想想“外证未解”与『到经不解』。也许你就会发现『外证未解』的涵义了。

经。一本『正经』。我们不仅仅要读经，而且还须读通经义，而且还须明了经中无字的内涵。才算得上是一个合格的信徒。读阿兰经，可以旦生这么多自杀性的信徒。我们学中医人，却天天仲景仲景的叫。无心诚。则术自无正

从“外证未解”我们可得知【恶寒、发热、头痛】等证仍在

然，仅仅依据，这些外证，还不足以，

明白究竟是【自汗表虚】而用桂枝汤来解肌发汗，

抑或属【无汗表实】而予麻黄汤以开腠发汗

但：

脉浮紧说明表实，表实为阖。

脉浮弱反映表虚，表虚为开。

因此，经文中虽不言自汗，然依“脉浮弱”三字，可知有表虚自汗出，这是仲师行文【证因脉给略了】。

42、太阳病，外证未解，当以汗解，宜桂枝汤or麻黄汤系，此，题中应有之义也。仲圣为什么依此而来了一句“废话”呢。

42、脉浮弱者？可否“以汗解”。可否宜桂枝汤？

仲圣：辩……太阳……『病……脉……证……治』

从规正之门……我提高了系统思维

仲师每个条文。都有：『病……脉……证……治』。我们须有则责之·无则求之。

脉浮：主表，主里气不足，主外。然后，就是两个方向『太过与不及』。太过：有力表实，有力风热。

不及：无力表虚，无力血弱。

脉弱：沉细弱【沉细小，体不充，势不鼓】，举之则无，按之乃得。为阴脉。

两个方向：弱为阳陷，真气衰弱。

病后老弱见之顺，平人少年见之逆。

脉浮……兼弱势：则为脉浮弱。

42条的脉：浮弱之形之势

42条的证：太阳中风

42条之病：太阳病

42条之治：桂枝汤

恭迎仲圣：辩……太阳……『病……脉……证……治』第四十二条：太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

仲圣在此条，特别强调出。这种『桂枝汤证』。即使是。到了『脉浮弱』的程度，也是要用（不是可用）桂枝汤的

完毕，家人们收到了，别忘了棒喝了

第43条讲解

43

163、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。……太阳病而误下之，在临床上，古代很多，现代比古代更多。

43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

六气致人，因人之虚，致，六气成淫，六淫伤人，始于太阳，太阳之为病，谓之“太阳病”。这三个字，学伤寒者，千古成谜

故：太阳中风·太阳伤寒·湿温·风温·暑温·温病。皆属『太阳病』

下之微喘的『喘』。也系『似喘不喘……微喘……自喘……喘急……咳喘……喘满……喘冒……暴喘……』这些喘的喘。

下之微喘：此处为“气上冲·气上逆”。故属“表未解”之喘。

喘并非皆是“表证”。如

汗出而喘……无汗而喘……喘而头痛……面黄而喘……发热烦喘……腹满而喘……口干喘满……烦躁而喘……谵语喘满……腹满而喘……直视而喘……脉沉喘满……喘不得卧……疾行喘喝……脉浮喘悸……咳逆而喘……喘息咳唾……满喘咳吐……苦喘短气……痞坚喘满……等

43、太阳病……这种类型·……。而下之微喘者，表未解『故』也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

岁月静好:

老师，两种喘，如何判别呢？后者是前者的加强版吗？

发一例普济方医案，以代替桂枝加厚朴杏仁汤的方解。（之前有了·不重复）

普济方……案例

戊申正月，有一武臣，为寇所执。置舟中横板下数日，得脱，乘饥恣食，良久解衣扪虱。次日，遂作伤风寒，自汗而膈不利。

一医作伤寒而下之。

一医作解衣中邪而汗之。

杂治数日，渐觉昏困，上喘息高。

医者怆惶失措，予诊之曰。太阳病下之，表微喘者，桂枝加厚朴杏仁汤。此仲景之法也。

指令医者急治。药一啜喘定……再啜些微汗……至晚身凉而脉已和矣。

医曰：某平生不曾用仲景方，不知其神捷如是。

予曰：仲景之法，岂诳后人也，或人自寡学以发明耳。

从此则案例，我们可以直接感受到“桂枝汤+”的威力。也可以间接感受一下中华古代人的生活状态·生活理念。现代的中国，在强而有力领导下，我们华夏人，是多么多么的，前所未有的『幸福』。完毕

早晨，你先把上述的喘，一个个想想，推敲一下。好吗！会有大收获的。然后，把你的理解发上来，我再解释给你。

『天明则日月不明』。此为天理，顺天理，尊人伦。从而从之，则身无奇病，万物不失，生气不竭，藏德不止。

逆之：则“邪”害空窍，窍塞阳气，地气冒明，“云雾”不精。……然后，则：交通不表……白露不下……物命不施……恶气不发……菀枯不荣……未央绝灭……。……。

人则与道相失。逆之。当『贼风数至·风雨不节·四时不保』时。……『交通』不表。……『命本多死』。

第44条讲解

日月如梭、光阴似箭。人生如白马过隙、瞬间即逝。不知不觉中，我们来到了仲师傅的第四十四条了。

仲师每日，与众弟子·门徒。临诊·削竹·烧简·刻字。不知不觉过了，些日子。这一天。仲师抬头，看了看他门下弟子。

丹溪、东恒、锡纯、尤怡、天士、吴塘、希恕、寒石、永忠、运志、吴谦、柯琴、荷生、丹波元珍、万山、文辉、无已、金民。还有门外的众人。悲从心起。

才刚刚开始，从一至四十四条。邪都未传or刚开始传。而下面诸人，Or玩劣、or呆板、or痴愚。越看越绝望。不由自主的加重语气。

敲敲惊堂木，让众弟子静静。

语重心长的说：『太阳病，外证未解，不可下也（下之为逆），欲解外者，宜桂枝汤』。

并命众.弟子背涌一百遍。一百遍过后，惟丹溪、天士、无已泪流满面。其他人皆呆如木鸡。仲师不由发出感慨。你们啊。是不是一定要三辈子·五辈子活着。才会『明白』吗

我们中华人思考读书。讲究“纲举目张”。也讲究“提纲挈领”。家人们。你们认为仲师此条文。是目条？纲条？领条？

44、太阳病，外证未解，不可下也。

44、太阳病，外证未解，不可下也。

外证未解，不可下也。下之为逆。

外证未解，不可下也。下之为逆。

外证未解，不可下也。下之为逆。

44、太阳病，外证未解，欲解外者，宜桂枝汤。

44、太阳病，外证未解，欲解外者，宜桂枝汤。

44、太阳病，外证未解，欲解外者，宜桂枝汤。

上面说到：“外证未解”·“表未解”·“未解”·“不解”·“欲解”·“刚解”·“和解”·“尽解”·“己解”．“汗解”·“屎解”·“表解”·“自解”。……末知家人们『解了未』

今天就讲一个字『逆』。知犯何逆·随症治之的『·逆』。不是“顺之生人·逆则成仙”的逆。

凡人·俗人·庸人·商人·政客·奸人。他们一切疾病的病机皆来自于“逆”。

按照刘夫子的规正。

从病因：逆有“水逆”·“火逆”·“气逆”·“血逆”。

从病机：逆有“呕逆”（下利呕逆：体痛呕逆：烦乱呕逆）

从病机：逆有“咳逆”（咳逆上气：咳逆倚息：浮咳喘逆：喘嗽咳逆：寒栗咳逆：哕而咳逆）

从病机：逆有“厥冷”（咽干厥逆：筋惕厥逆：无脉厥逆：吐利厥逆：恶寒厥逆：阴盛厥逆：燥烦厥逆）

从病位：逆有“四逆”：（心下逆满：手足逆寒：手足逆冷：手足厥逆：胸胁逆满：胁下逆抢心：诸逆心悬痛）

仲师44条之逆：为“下之则逆”。这种逆，是泛义之逆。

这是『医门法律』·是『为医律条』：外证未解，不可下也。下之为逆。

这是『医门法律』·是『为医律条』：外证未解，不可下也。下之为逆。

这是『医门法律』·是『为医律条』：外证未解，不可下也。下之为逆。

不知不觉中，我们已经学了43条仲圣条文了。己经占了10%以上。未知家人们对『仲意』领略了吗。仲圣每一条文，都是一部世界上最美妙的『生死交响乐』。你听到了吗。

完毕

帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？……这就是部分癌患者的病根。

岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。……这是治疗大则。

平权衡者：：：平治其脉。即缪刺也。

肺朝百脉。输精于皮毛。毛脉合精。而后行气于脏腑。故先平治其权衡。权衡已平。则气血和而水津散矣。

这是治疗癌的第一步大则。不管怎样，先调气血·和津液。

积者谓之菀。

久者谓之陈。

腐者为之败。

『脾』主要为胃行其津液。灌于四脏。行于四肢。充于肌肉。

脾家实。则不能行其津液而下输膀胱。

是以腐秽当去。而后形复也。……如何为癌患者去『败·秽·腐』？也是大则。手术治疗未必不是好法，化疗也未必不行。

微动四肢·运脾也。

温衣·暖肺气也。

缪刺·调气血也。

肌肉·血脉和调平衡。则肿满消而复其旧日之形。……先复其旧日之形。

鬼门、毛孔也。

开鬼门。发表汗也。

鬼门开。则肺窍通而水津布。

外窍开·里窍通。上窍通·下窍泄

洁净府。泻膀胱也。

膀胱者。津液之所藏。

都府洁净。则精以时复矣。

巨阳为诸阳主气。而生于膀胱。精已复则气自生。而五脏之阳和已布矣。

肠胃膀胱。受五脏浊气。名传化之府。陈宛去。都府洁。则五脏之浊。得以疏涤了。

水谷入胃。津液各走其道。

五脏疏涤。故精自生而形自盛

精主骨。气主肉。

精气足则骨肉相保。而巨气乃平。

四急极而动中者：

是以

去菀陈 ，消其腹满

开鬼门，洁净府者……

须先治其权衡：

脾土之运输，必由肺气之通调

脾土之运输，必由肺气之通调

脾土之运输，必由肺气之通调

脾土之运输，必由肺气之通调

此为要。

附录四处看看44条的心得

44、太阳病外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者宜桂枝汤。

此条与42条相类似，都是外证未解。

给自己提两个问题：

外证是指什么？外证与表证有区别吗？

外证只有太阳病才有吗？

先找到伤寒论中有“外证”的条文：

42、太阳病外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。

146、伤寒六七日发热微恶寒，支节烦疼微呕心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。

148、伤寒五六日，头汗出微恶寒，手足冷心下满，口不欲食大便硬脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不 得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而 解。

163、太阳病外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出不恶寒反恶热也。

再找到伤寒论中有“表证”的条文：

46、太阳病，脉浮紧无汗发热身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

61、下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热者，干姜附子汤主之。

124、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。

170、伤寒脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。

再找到黄帝内经素问里有关“外”的论述：

《生气通天论》“苍天之气清净，则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也，此因时之序。故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”

《生气通天论》 “岐伯曰：阴者，藏精而起亟也，阳者，卫外而为固也。阴不胜其阳，则脉流薄疾，并乃狂。阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。是以圣人陈阴阳，筋脉和同，骨髓坚固，气血皆从。如是则内外调和，邪不能害，耳目聪明，气立如故。”

《阴阳应象大论》 “故曰：天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之徵兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”

《汤液醪醴论篇》“帝曰：其有不从毫毛而生，五藏阳以竭也，津液充郭，其魄独居，孤精于内，气耗于外，形不可与衣相保，此四极急而动中，是气拒于内，而形施于外，治之奈何？岐伯曰：平治于权衡，去宛陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布，疏涤五藏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”

《经脉别论篇》 “食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生

《金匮真言论篇》西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾，肺主鼻。其在天为燥，在地为金，在体为皮毛，在藏为肺，在色为白，在音为商，在声为哭，在变动为咳，在窍为鼻，在味为辛，在志为忧。忧伤肺，喜胜忧；热伤皮毛，寒胜热；辛伤皮毛，苦胜辛。

《金匮真言论篇》故邪风之至，疾如风雨，故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半死半生也。故天之邪气，感则害人五藏；水谷之寒热，感则害于六府；地之湿气，感则害皮肉筋脉。

《咳论篇》皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。

研究以上条文后，可以得出皮毛为表，肌腠为外的结论。肺主皮毛，所以所谓表证就是风寒之邪在表，而肺失肃降引起的症状，如46条，就是麻黄汤证。61条是因为需要就“昼日烦躁不得眠”这一症状，少阴证与太阳证相鉴别，170条是为了鉴别太阳阳明与正阳阳明。所谓外证，就是就是外邪已从皮毛进入肌腠而表现的症状，即桂枝汤证。表证与里证可能都会涉及汗与寒热症状，所以具体在临床要会鉴别。因为是邪在肌腠未解，所以需要发微汗，需要桂枝汤解肌。但邪可以既在皮毛又在肌腠，所以会有葛根汤证，会有大青龙汤证，用麻黄发表，桂枝解肌，表证外证双解。

外证是否为太阳病独有？不是，182条，仲师回答了这个问题。因为阳明病有在内的阳明腑实证，也有在外的阳明经证。

所以44条，外证未解，即使有里证，也要先解外证，否则用了下法，就是引邪深入，为逆。仲师用宜，可能是为了让我们更好与表证相鉴别，或者外证表证兼俱的情况相鉴别，从而用最适宜的方子。