『伤寒验案』伤寒名医验案：小承气汤

小承气汤[方药]大黄四两（酒洗）（12）克厚朴二两（炙，去皮）（6克）枳实三枚（大者，炙）（9克）[煎服]上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者尽饮之，若更衣者勿服之（现代用法：水煎服）。[原文]若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。（209）阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）太阳病，若吐、若下、若发汗后；微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250）得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安。（251）下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。（373）[解说]本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故泻热攻下之力较轻，适用于阳明热盛，燥屎初结，痞满而实，燥坚不甚之腑实证。[运用]一、热结旁流（流行性乙型脑炎）蒲辅厨医案：梁某，男，28岁。住某医院，诊断为流行性乙型脑炎：病程与治疗：病已六日，曾连服中药清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时，体温高40．3℃，脉象沉数有力，腹满微硬，哕声连续，目赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，神昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪羁踞阳明，热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不老黄，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈。（《蒲辅周医案》1979：94）原按：此患者症见腹满微硬，谵语欲狂，热结旁流，目赤肢厥，身热无汗，脉沉数有力，乃里闭表郁之征，虽屡用清热、解毒、养阴之剂而表不解，必须下之。下之则里通而表自和。若泥于温病忌下之禁，当下不下，里愈结而表愈闭，热结精伤，造成内闭外脱。说明脑炎治疗并非绝对禁用下法，惟非下证而误下，酿成内陷则属非是。二、两手撮空许叔微医案：市人张某，年可四十。病伤寒，大便不利，日晡发热，手循衣缝，两手撮空，目直视急，更三医矣。皆日：伤寒最恶证也，不可治。后召予，予不得已往诊之。日：此诚恶候，染此者十中九死，仲景虽有证而无治法，但云脉弦者生，涩者死。况经吐下，难于用药，漫以药与，若大便得通，而脉强者，庶可料理也，遂用小承气汤与之。一投而大便通利，诸疾渐退，脉切微弦，半月得瘥。（《伤寒九十论·证八十六》）按语：阳明腑实重证。腑实内结，浊热上攻，神明被扰，则目直视急，两手撮空。又经吐下，故宜小承气通便泄热而愈。三、宿食内停（急性肠胃炎）秦亮医案：陆某某，男，9岁，1987年5月28日初诊。患儿于两天前食肉元五只，次日晨起呕吐饮食物两次，嗳味酸腐，不思饮食，腹胀，大便稀水，日五六次，舌苔白腻，脉滑。体温36．8C。血检：白细胞6200，中性71％，淋巴29％。粪检：脓细胞+，未消化食物++。辨证：“饮食自倍，肠胃乃伤’’，病起于饮食不节，积滞内停，胃失和降，脾运失健。方投小承气汤，以通腑消积。处方：厚朴5克，枳实10克，生大黄10克（后下）。药服1帖，解稀便三次，量多秽臭，呕吐已止，腹痛亦除，饮食见增，再予益气健脾剂1帖，以善其后。（国医论坛1989~(i)"38）按语：本证实为宿食停滞于胃，乃食积之重证，消导不及，便以攻下。然毕竟患者年少体弱，又没形成大实大满之证，故以小承气汤导泄积滞，中病后即止。随予益气健脾之剂调善其后，治有章法，则病去疾速。四、脱肛刘和章医案：李某，女，8岁，1991年8月3日初诊。其父代诉：患儿自1990年患痢疾后，大便经常不通畅，排便时直肠脱出肛外。近7天因感冒咳嗽而加重，行走时肛门亦脱出。微烦，小便数，午后潮热，口渴，大便秘，脘腹痞满。观其形体壮实，询知嗜食辛辣煎炒食物。面赤唇红，肛门脱出、红肿，舌红、苔黄，脉实有力。证属气滞腑实型，治宜降气通便。方用小承气汤加减：枳壳10g，槟榔、大黄（后下）各8g，厚朴5g。水煎服。3剂后，大便通畅，脱肛减轻，原方去大黄，再进10剂后，脱肛痊愈。嘱其忌食热性食物，保持大便通畅。随访半年，未见复发。（新中医）按语：脱肛见证，并非全为气虚下陷。因于腑实热壅，络伤气滞者，亦可见之。其证必有便秘而无泄泻，必形实而无神疲，必脘腹胀满而无小腹下坠，必舌红苔黄脉实而无舌淡苔薄脉虚弱。治宜通下腑实，方可使肠道气机通畅，而肛脱自回。五、哮喘刘和章医案：王某，男，50岁，1991年8月26日入院。哮喘病史3年，初发病情较轻，每因寒温不调而突发胸闷气促，入冬更甚缓解后如常人。这次因疲劳后淋雨受凉诱发。症见喘促气短'张口抬肩，倚息不得卧，胸脘痞闷，吸气困难，喉中有哮鸣音，动则喘促更甚，咳嗽有痰，痰多白稠，吐咯不尽，有时痰带血丝，口干欲饮，不思饮食，溲赤，大便5日1行。舌红、苔黄中心干黑、扪之无津'脉细数。此乃大肠实热，治宜通腑泻热。方拟小承气汤加味处方：大黄（后下）20g，厚朴5g，杏仁、枳实各l0g，麦冬15g水煎服。1剂后，大便解出甚多，状如羊粪，咳嗽减轻。上方大黄减为15g，再进3剂。药后大便通畅，El行2次，能平卧及下床活动，思食，黑苔已退。后以清润之品调理1周而愈，随访至今未复发。（新中医1993；(2)：44）按语：肺与大肠相表里，其病变亦互为因果。本案乃肺热移于大肠，津液消灼，肺体不润，大肠失滋，上下不通而见喘促气急大便秘结。运用“上壅者疏其下’’之法，以小承气汤轻下之剂，泻而平之，令火热之邪假阳明之道而去。六、头痛卢训灏医案：卢某某，男，33岁，1991年4月6日来诊。一周前出现头痛，尤以左前额至眉棱骨痛甚，不可近手。曾经某乡卫生所西医治疗，未见痛减。证见：头痛，痛甚处有灼热感，大便秘结不通，不思饮食，舌苔黄燥，脉实。证属阳明热结。法当清泄阳明，兼以止痛。予小承气汤加味：大黄、枳实各12克，厚朴10克，细辛3克。服1剂痛大减，2剂痊愈。（四川中医1992；(9)：31）按语：足阳明胃经“循发际，至额颅"。本案头痛，甚于前额至眉棱骨处为甚，又见腹胀、大便秘结、苔黄燥、脉实等，显为燥热结聚阳明，循经上冲所致。故以小承气汤清泄燥热以治本，佐细辛止痛以治标。七、眩晕刘和章医案：任某，女，36岁，1991年9月25日初诊。因连食浆面条而引起眩晕，自觉眼花，视物旋转，闭目即止，恶心呕吐，苦不堪言，并觉腰疫、烦躁，脘闷不舒，腹部嗔胀。舌红、苔黄厚，脉弦滑。此乃气阻肠腑，传导失职，浊气上逆所致。急宜轻下热结，投加味小承气汤。处方：大黄、木香各10g，枳实、厚朴、姜半夏各15g，水煎服。药后1小时许，患者言腹中雷鸣，矢气奇臭，随即眩平呕止，既而大便，便后神清气爽如常人。经随访未曾复发。（新中医1993；(2)：44）按语：“诸风掉眩，皆属于肝’’，每以风、火、痰、虚为因。然临证亦有例外者，本案眩晕起因于连食浆面条，致使肠腑不通，浊阴上逆，清窍被扰。药用小承气加味，理气导滞，通腑泻浊，浊降清升，则眩晕自止。八、跌仆致痿（不全性截瘫）张生权医案：吉某，男，22岁。一个多月前，患者从6米高处跌下，当即腰部剧痛，双下肢不能活动，翌日二便闭。X光摄片示：腰1椎呈楔改变，椎体压缩约2／3，并向后凸畸形。送入某县人民医院住院。入院后一直靠灌肠、导尿排出二便。治疗月余，病情无好转，转来我科。查：腰1椎部后凸畸形，压痛明显，右下肢肌力I级，右踝下垂，左下肢肌力0级，肛门、提睾、双膝和跟腱反射均消失，少腹部可触及到多个硬性包块，二便闭，舌质红，苔微黄厚腻，脉沉细有力。证属腑气不通，浊气内扰，清阳不升，四肢失养。急投小承气汤以通腑气，使浊阴降，清阳升，肢体得以温煦充养。药用：大黄（后下）25克，厚朴15克，枳实10克。服药三小时后，自感腹部有气躁动。翌日再进上方加车前子10克，木通15克。服药2剂后，解出数枚燥屎团块，小便亦能自行排出，同时右下肢肌力恢复到4级，左下肢肌力恢复到3级。尔后服虎潜丸数剂，一月余后步行出院。半年后随访，患者已参加生产劳动。（四川中医1988；(2)：44）按语：高处跌下，瘀血内留，损伤督脉。故见腰背剧痛，双下肢不能活动。督脉为人身阳脉之总司，督脉受损，则阳经随之不利。若阳明经阻，病及于腑，大肠传导失常，可致大便不通；太阳经阻，波及于腑，膀胱气化不解，可见小便不行。治宜通利为法，《素向·缪刺论》指出：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。临床上对于骨伤病人，特别脊椎、股骨骨折等，最易使瘀血内留、二便不通，治疗时宜首选承气辈，此辈非但通阳腑以畅阳经，而且具有活血化瘀、通经此痛之功，用之可谓一举两得。本案虽病程日久，但二便不通，脉沉有力之证仍在，根据“间者并行，甚者独行’’（《素问·标本病传论》）之原则，急投小承气以通腑泻浊，通经活血，浊邪尽去，则诸症可愈。【补述】服小承气汤之试探法，适宜于腑实未甚或腑实成与未成尚未确诊之证。若腑实明显，则不必试探。经方一百首 061、小承气汤[组成用法]大黄10～15g、厚朴10～30g、枳实10～20g。水煎，分两次温服。 以下为度，不下续服。[方证]1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便数、谵语、潮热或无潮热者。2．大承气汤证燥屎不甚坚硬，微烦而稍缓者。3．脐腹胀满，按之有弹力，舌苔厚腻，脉滑实的呃逆或便秘患者。[现代应用]1．传染性疾病，如急性黄疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、肠炎、肠伤寒、乙型脑炎、伤寒、副伤寒、出血热等。2．急胰症，如粘连性肠梗阻、小儿麻痹性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、产后麻痹，吐肠梗阻、手术后肠梗阻、急性阑尾炎、急性胰腺炎、胆结石、胆囊炎、小儿胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、慢性胃扭转等。3．其他如五官科的结膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周脓肿等；脱肛、痔疮、过敏性紫癜、肾功能衰竭、肺心病、哮喘性支气管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可运用本方。[经验参考]小承气汤和大承气汤所主都是阳明腑实证，只是在泻下程度上有轻重不同。《方机》载本方治腹满大便不通者；汗多，大便硬，谵语者；发潮热，大便初头硬，后必溏者；微烦，小便数，大便硬者；下利谵语者；大便不通，哕而谵语者。《类聚方广义》载子炳曰，大小承气汤，本属同证，若用芒硝，则如钝刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有轻重缓急也。岂特大小之制哉。凡长沙之方，虽一味之去加乘除，即异其义，因而效用，亦无不异。是故医之临病也，见证时，能审其轻重缓急，缜密处方，则能合长沙之规矩，而后可得其活期。若粗心武断，轻试漫投，侥幸其活，而不杀人者，罕矣，可不慎哉。并载伤寒哕逆症，有属热闭邪实者，有属寒饮精虚者，又有因蛔虫者，宜精诊甄别以措方。世医皆惧吃逆，故一见哕症，则概为胃寒虚脱，而用治哕之剂。可谓粗矣。王宇泰用小承气汤、泻心汤、调胃承气汤等。可谓独具双眼。《伤寒论》第208条说本方是“微和胃气，勿令致大泄下”，可见泻下之轻。第209条说“恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤”，很显然，本方也常被作为使用大承气汤之前的试探剂。许叔微先生治疗一伤寒患者，发热，无汗，时时谵语，时因下利，大便不通三日矣，非烦非燥，非寒非痛，终夜不得卧。但心中无晓会处，或时发—·声，如叹息之状。医者不晓是何证?先生认为是胃中有燥屎，而懊恼怫郁俱作也。宜小承气汤，下燥屎二十余枚，得利而解（《普济本事方》）；李土材治一热结旁流的患者，懊恼目张，诸药不效，有以山药、茯苓与之，虑其泻脱也。李云：六脉沉数，按其腹则痛，此协热下利，中有结粪，小承气汤倍大黄服之。果下结粪数枚，利止，懊恼亦痊愈（《续名医类案》）；刘渡舟先生曾治一12岁男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹胀，啼哭不止。其父与“一粒丹”服之，不但无效，腹痛反而加剧。询知大便已3日未解，解衣观腹，腹胀如合瓦，以手按其腹则叫哭小已。脉沉滑有力，舌苔黄白杂腻。此因过饱伤中，食填太仓，胃肠阻滞，气机不利所政。处方：大黄，厚朴，枳实，藿香梗，生姜。服药约一个时辰，腹中气动有声，旋即大便作泄，泻下酸臭物甚多，连下两次，腹痛止而思睡。转用保和丸加减善后。并治—大实类虚案，患者头晕休疲，不欲饮食，勉强进食则腹中胀痛不巳。自以为体虚来求开补药方。询问先前所服药物，皆人参健脾丸、十全大补丸等药，不但不见疗效，而反更显体弱无力。视其舌苔黄腻，切其脉滑而有力，不属虚证，因而再问—二便情况，果然大便干硬而小便黄赤。此乃大实而有虚候，胃肠内有结滞，胃气不降，燥热上熏，干扰清阳则头晕；腑气壅滞不通故腹胀疼痛；气蕴于里而不达于外则体疲乏力。土气太过，则成敦阜，必以泻药平之。大黄，枳实，厚朴。服药一剂后，大便泻下3次，头晕顿时减轻，周身轻爽如释重负，腹胀愈其七八。后用平胃散调和胃气而愈（《经方临证指南》）；蒲辅周先生治一乙脑患者，住院六日，连服清热、解毒、养阴之剂，病势有增无减。会诊时体温高达40多度，脉沉数有力，腹满微硬，哕声连续，日赤不闭，无汗，手足妄动，烦躁不宁，有欲狂之势，冲昏谵语，四肢微厥，昨日下利纯青黑水，此虽病邪笃踞阳明、热结旁流之象，但未至大实满，而且舌苔秽腻，色不黄老，未可与大承气汤，乃用小承气汤法微和之。服药后，哕止便通，汗出厥回，神清热退，诸证豁然，再以养阴和胃之剂调理而愈（《伤寒论医案集》）。本方常常加味使用，如《清代名医医案精华》载张仲华治一疫邪，壮热神糊，徒然而发，脉数大而混糊无序，舌垢腻而层叠厚布，矢气频转，小溲自遗，脘腹痞硬，气粗痰鸣，既非寻常六气所感，亦非真中类中之证。观其戢戢自汗。汗热而不粘指，转侧自如，四体无强直之态。舌能伸缩，断非中风。设使外感，何至一发便剧?而安能自汗?倘守伤寒先表后里、急下存阴之论否?盖是证也，一见蓝斑则胃已烂而包络已陷，迅速异常，盍早议下，尚可侥幸。诸同学以为然否?处方：厚朴，大黄，枳实，黄芩，槟榔，草果，知母，陈皮。二诊，神志得清，表热自汗，腹犹拒按，矢气尚频，便粘腻极秽者未畅，小水点滴如油，脉数咯有次序，舌苔层布垢浊，胃中秽浊蒸蕴之势，尚行燔浊，必须再下，待里滞渐楚，然后退就于表。吴又可治疫之论，阐发前人所未备，甚至有三四下而后退走表分者，若作寻常发热论，治岂不谬乎?与大承气汤加银花，知母，川连，丹皮，滑石治疗。并载金子久先生治疗某患。尤形之酒毒，留及营卫；有形之食滞，阻碍肠胃。营卫阻则气血失司宣通，肠胃滞则升降失其和畅，血滞化热，发现斑块，气滞化热，遂成肿病。肠不通更衣艰难，胃不降呃忒连声。前经吐红吐黑，不外嗜酒致伤；现脐痛腹痛，定是宿垢凝聚。红非阳络之血，黑是胃底之浊，斑非外感之风，肿是酒热之毒。熏蒸之热毒，遂减由肝传胃，唇为焦躁，眶为红肿。氤氲之食滞，毕竟由胃人肠，腹为鸣响，腰为酸楚。左脉窒郁不畅，右脉滑涩不匀，病状已有十日，增剧仅有半旬。实症何疑，舍攻奚就。处方：制锦纹，枳实，厚朴，豆豉，山栀，大青叶，连翘壳，丹皮，茅根，桃厂泥，忍冬，酒药。《伤寒论医案集》载宋某，因右侧腹股沟嵌顿疝，自行用力复位，引起肠穿孔及腹膜炎。肠缝合术后第二天，发生动力性肠梗阻。此时腹胀，有压痛和肌紧张，肠鸣音消失，无大便或排气，脉洪大有力，舌苔黄燥。处方：大黄，厚朴，枳实，银花，连翘，黄柏，黄芩。服药4小时后排便，诸症随之消失。第二日下午便可进食。本方是大承气汤的姊妹方，有宣气除满、泻热通便的作用。但尤芒硝，则软坚散结作用较弱。故用于大承气汤证之缓者。如气胀明显、胸腹满痛，则宜川厚朴三物汤为妥。大小承气汤都是治疗急腹症的常用处方。但因药味峻插，使用时还是慎重为妥。就急腹症而言，机械性肠梗阻、绞窄性肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，肠出血等都要慎用。患者早期全身状态较差，脉率增加、发热或休克或呕吐频繁、局部隆起、腹痛发作急骤、剧烈、呈持续性或阵发性绞痛者，可能足绞窄性肠梗阻。另外，调胃承气汤也容易和小承气汤混淆。调胃承气汤虽治腹满、便秘，但有心烦、潮热、谵语、汗出等证可与本方鉴别；而厚朴七物汤因兼表证，所以必有发热、腹满、上冲、呕吐、便结、脉浮数等证；厚朴生姜大枣半夏人参汤所主腹满，届饮停中虚之满，定有纳食减少、心下痞满、口中乏津而舌苔白润等证。编者师其意，小制其剂，或为丸散，应用于一些体格壮实的老年病，效果不错。因大黄属苦味的健胃药，再配伍行气除痞降下消满的枳朴。则胃腑自然通顺，身体内外得到平衡。[原文点睛]1．阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。（208）2．阳明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也．以小承气汤和之。……（209）3．阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。（213）4．阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转矢气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214）5．下利谵语者，有燥屎也。宜小承气汤。（374）6．太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便，敷，大便田硬者，与小承气汤，和之愈。（250）7．得病；三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，fc下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升……。（251）8．下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。（《金匮要略第十七篇第四十一条）大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分温二服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。[注论精选]钟小南：痞满，故用枳朴消痞泄满，以匪较大承气为轻，故减其药量；实则胃热便闭，故用大黄泄热通便；不燥则热未结，故去芒硝（《伤寒沦便读》）。尤在泾：谵语者，胃实之证，为有燥屎也，与心下坚，脉滑者大同。然煎大承气汤者，以因实而致利，去之惟恐不速也；此用小承气汤者，以病成而适实，攻之恐伤及其正电（《金匮要略心典》）。柯韵伯：夫诸病皆因于气，秽物之不去，由于气之不顺，故攻积之剂，必用行气之药以主之。亢则害，承乃制，此承气之所由名。又病去而元气不伤，此承气之意也。大方分大小，有二义焉，厚朴倍大黄，是气药为君，名大承气；大黄倍厚朴，是气药为臣，名小承气。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名门大；昧少性缓，制小其服，欲微和胃气也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙义，大承气用水—斗，先煮枳朴，煮取五升，内大黄者取三升，内硝者，以药之为性，生者锐而先行，熟者气钝而和缓，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黄继通地道，而后枳朴除其痞满，缓于制剂者，正以急于攻下也。若小承气汤则三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远于大黄之锐矣，故称为微和之剂（《伤寒来苏集》）。