呼吸治疗临床实践：亲！无创通气考虑下？ / 开普饭

Enjoy breathing

患者男，55岁，有COPD病史，因近期病毒感染后气促加重2天来急诊室就诊。在急诊室，他在室内空气下的血氧饱和度为88%。他正在努力呼吸，只是用简短的句子说话。检查时，患者有弥漫性喘息和呼气相延长。胸部x线检查显示与COPD一致的变化，但无新的局灶性浸润。进行动脉血气(ABG)检查，显示pH 7.17、PCO2 55、PO2 62、HCO3- 25。

开始患者机械通气的适应症是什么？

开始机械通气有几个主要指征，包括：高碳酸血症性呼吸衰竭、低氧性呼吸衰竭、预防或逆转肺不张、预防或逆转通气性肌肉疲劳、允许镇静和/或神经肌肉阻滞（例如手术），以稳定胸壁（例如大量连枷胸）或确保气道保护（例如精神状态改变和上消化道大出血的患者）。

应该意识到，对于高碳酸血症和低氧性呼吸衰竭，没有特定的阈值用于确定何时开始机械通气。例如，当患者的PCO2升至60 mmHg以上或其室内空气PO2降至55 mmHg以下时，您不会自动对患者进行插管。相反，您必须考虑整体临床情况，并评估高碳酸血症或低氧血症的程度是否使患者的生命处于风险中。如果它们可以通过其他方式得到支持，例如面罩给氧，您可能会延迟开始机械通气，而如果尽管辅助供氧水平较高，其PO2仍持续下降，则需要机械通气。同样，如果患者的血流动力学稳定，您可能会因低氧性呼吸衰竭而尝试面罩吸氧，但如果患者出现败血症体征伴血流动力学不稳定和多器官功能障碍，您可以更快地对患者进行插管并稳定其呼吸状态，以便您能够关注其他重要问题。

您对该患者使用无创正压通气（双水平气道正压通气）的可能性有什么看法？

机械通气有两种形式——有创机械通气，在患者气道内插入气管插管，无创通气，患者通过面部应用的贴身面罩接受呼吸支持。在某些情况下，需要有创机械通气模式，而在其他情况下，患者可以通过无创方式得到支持。

该特定患者属于后一类。尽管他明显难以呼吸，PCO2升高，pH值下降，但对他进行无创通气试验是合理的。目前有大量数据显示，COPD急性加重和高碳酸血症患者可通过无创通气成功治疗；该策略与插管和开始机械通气的需求降低相关，与未使用无创通气（例如，仅通过面罩吸氧)相比。鉴于这方面的数据，应给予该患者无创通气试验，并密切随访其呼吸状态。如果他改善，他可以继续接受无创通气，但如果尽管接受了最佳无创通气，他的氧合或高碳酸血症恶化，或者如果他变得无反应或不合作，他将需要插管和有创机械通气。

双水平气道正压通气(BiPAP)和持续气道正压通气(CPAP)的区别是什么？使用这些不同模式的无创机械通气的适应症是什么？

在CPAP治疗中，在整个呼吸周期（吸入和呼气）对气道施加恒定水平的压力。该压力用于打开大气道，防止肺泡塌陷，从而避免肺不张并改善氧合。在吸入过程中不输送额外的压力，因此不提供通气支持。在双水平气道正压通气（也称为无创正压通气）中，呼气期间施加到气道的呼气压力与CPAP治疗中施加的压力相同。在吸入过程中，该设备会向气道施加额外的压力（压力支持或吸气辅助），以帮助通气肌肉努力产生通向肺泡的吸气流。

CPAP和双水平气道正压通气工作方式的这些差异对其应用的临床情况有很大的影响。由于CPAP对跨壁压的影响和防止上气道塌陷的能力，CPAP被认为是治疗阻塞性睡眠呼吸暂停的有效方法。也有数据支持它在心源性肺水肿患者中的应用；施加的压力通过打开肺泡改善氧合。CPAP还通过降低后负荷和前负荷改善心源性肺水肿的血流动力学，从而改善左心室功能。由于吸入过程中增加了压力，双水平气道正压提供了一种支持通气和呼吸工作的方法。有明确的数据支持其在慢性阻塞性肺病（COPD）加重期的应用，并支持其他形式的通气衰竭患者，如肌萎缩侧索硬化症和肌营养不良症。虽然许多临床医生经常会在哮喘发作期给哮喘患者进行这种疗法的试验，但支持其在哮喘发作期使用的数据还不太清楚。也有一些数据表明它在治疗肿瘤患者肺炎方面有作用。CPAP不提供任何通气辅助，因此，不应在这些情况下使用。