指南频繁更新，而二甲双胍依然一线首选的背后原因

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

若无禁忌证，二甲双胍依旧是T2DM的一线药物，应一直保留在治疗方案中。

二甲双胍一直被国内外各大指南推荐为2型糖尿病（T2DM）患者的一线降糖药物，但随着大量降糖新药的出现，各大降糖指南的频繁更新，它的基石地位是否被撼动成为热议。那么内分泌领域的临床专家是如何看此问题呢？对此《医学界》邀请到北国家老年医学中心内分泌科主任郭立新教授，分享了他对二甲双胍临床应用价值的看法。

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二甲双胍降糖已历经60余年的考验与发展！

郭教授谈到，二甲双胍上市已有60余年，是我们最早应用的口服降糖药物之一。二甲双胍通过减少肝糖元的产生，降低肠对糖的吸收，增加外周糖的摄取和利用，提高胰岛素的敏感性等产生强效的降糖作用，单药可降低糖化血红蛋白（HbA_1c）1%~1.5%^[1]，与磺脲类药物并称为最强的口服降糖药物。另外，它还具有一定的减重作用。通过长期的临床实践可见，二甲双胍有较好的安全性，低血糖风险小，单用基本不发生低血糖，而且性价比也较高。所以，二甲双胍是目前内分泌科临床医生公认的非常锐利的控糖武器。

既往胃肠道反应是二甲双胍较为常见的不良反应，但随着剂型的不断升级，这一问题也得到了有效的改善。如二甲双胍缓释片（格华止 XR），它在有效降糖的同时，一天只需一次给药，具有更好的胃肠道耐受性，可提高患者的用药依从性^[1]。

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任凭新药涌现

若无禁忌证，二甲双胍应作为基石药物一直保留在治疗方案

郭教授提到，近些年来，新型降糖药不断涌现，临床有了更多的选择。但目前很多指南仍然把二甲双胍作为T2DM的一线降糖药物。最新的2021年美国糖尿病协会（ADA）指南推荐：大多数T2DM在诊断时将二甲双胍作为首选的起始药物治疗，一旦起始二甲双胍，若患者能够耐受且无禁忌症，二甲双胍应一直保留在治疗方案中，其他药物（包括胰岛素）应加入到二甲双胍的治疗方案中^[2]。

在我国最新的2020中华医学会糖尿病学分会（CDS）糖尿病防治指南中，也依然把二甲双胍作为中国T2DM的一线用药，若无禁忌证应一直保留在糖尿病的治疗方案中（A）。

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不止降糖，二甲双胍对心血管也有保护作用

T2DM是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的独立危险因素，ASCVD则是糖尿病患者死亡和残疾的主要原因^[1]。所以积极干预T2DM是减少心血管事件发生的重要措施^[3]。

二甲双胍在降糖的同时能带来心血管保护作用吗？对此，郭立新教授提到，UKPDS是一个非常经典的研究，该研究的主要目的之一，是评估超重T2DM患者经二甲双胍强化降糖能否带来获益^[2]。在该研究中，753例新诊断的T2DM患者随机接受二甲双胍（n=342）或传统治疗（n=411，主要是饮食治疗），随访10.7年（中位数），评估包括心肌梗死、卒中、外周血管疾病等在内的心血管结局。结果证实，与传统治疗相比，二甲双胍可显著降低全因死亡风险36%（p=0.011），降低心肌梗死风险39％（p=0.010），心血管事件复合终点风险也显著下降30％（p=0.020），而其它强化降糖治疗（磺脲类和胰岛素）未带来明显的心血管获益^[4]。

另外，中国一项回顾性、倾向性评分配对研究比较了接受二甲双胍联合改善生活方式的T2DM患者与仅改善生活方式的T2DM患者在心血管方面的结局^[5]。结果显示，二甲双胍均可使全因死亡、心血管疾病、冠心病、卒中的发生风险显著下降^[5]。而且，目前在大部分新型降糖药物的心血管结局试验（CVOT）中，二甲双胍通常作为背景联合治疗药物。与其它降糖药联用时，二甲双胍在心血管结局方面表现出积极推动的影响力^[6-7]。

究其二甲双胍带来心血管获益的可能机制，郭立新教授认为主要在以下5个方面^[8-12]：

减重：在T2DM患者中，二甲双肌治疗大约减轻体重1~2公斤；

抗动脉硬化：改善内皮功能和一氧化氮生成；减少在动脉粥样硬化斑块中活化巨噬细胞的脂质摄取；

抗炎：激活AMPK通路，实施抗氧化、抗炎作用。提高抗氧化防御和减少自由基生成；

调脂：在肝脏，通过降低甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和总胆固醇来改善脂质代谢；

抗凝：二甲双胍可改善纤维蛋白溶解并减少血管内血凝块形成。

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总结

二甲双胍已上市60余年，技术在不断升级，降糖疗效好，胃肠道反应更小，依从性更好。近些年来虽然新药不断涌现，但无论是临床应用还是指南推荐，二甲双胍依旧是T2DM的一线药物，在无禁忌证下，应一直保留在治疗方案中。

专家简介

郭立新教授

主任医师、教授、博士生导师

• 北·国家老年医学中心 内分泌科主任

• 中华医学会糖尿病学分会候任主任委员

• 中国医师协会内分泌代谢科分会副会长

• 北京医学会常务理事

• 北京医师协会内分泌专科医师分会会长

• 北京医学会糖尿病学分会前任主任委员

• 《中华糖尿病杂志》副总编

• 《糖尿病天地.临床杂志》执行主编

• 《中国医学前沿杂志》副主编

• 《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中华临床营养杂志》等多种专业杂志编委/常务编委

参考资料：

[1].母义明, 等. 二甲双胍临床应用专家共识(2018年版). 中国糖尿病杂志, 2019, 027(003):161-173.

[2]. AmericanDiabetes Association.Diabetes Care 2021 Jan; 44（Supplement 1）: S111-S124.

[3].AmericanDiabetes Association, Diabetes Care, 2019;42(Suppl.1):S1-S193.

[4].UKPDS Research Group Lancet, 1998;352:854-865.

[5].Fung, et al.Cardiovasc Diabetol, 2015;14:137.

[6].Bergmark, et al. Circulation,2019;140:1004-1014.

[7].Crowley, et al. Diabetes Care,2017;40:1787-1789.

[8].Zilov, et al. Diabetes Metab Res Rev,2019;35:e3173.

[9].van Stee, et al. Cardiovasc Diabetol,2018;17:94.

[10].Teodoro, et al. Front Physiol, 2018;9:1857.

[11].Hurren, et al. Expert OpinPharmacother, 2018;19:1087-1095.

[12].Mohan, et al. Eur Heart J,2019;40:3409-3417.