一文掌握丨肌筋膜疼痛综合征
肌筋膜疼痛综合征是引起腰背痛、颈肩痛以及关节周围痛的常见病因，发病率高达30%-93%，颈肩背部的疼痛最常见且程度最显著，其治疗仍是临床的重大挑战。
（一）概述
1.肌筋膜疼痛综合征(myofascial syndrome)：一种慢性全身性的疼痛性疾病，主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，并有激发点（trigger point）形成。多见于中老年人，男女比例约为1：3，腰背部为好发部位，是引起腰背痛、颈肩痛以及关节周围痛的常见病因。
2.目前研究认为：肌筋膜疼痛实际上的病变部位不在肌筋膜，而是在骨骼肌的运动终板部位，长期的肌筋膜痛会导致脊髓水平的改变，急性疼痛转变为慢性疼痛。
（二）病因
（1）损伤：多发生于闪伤和挫伤之后，亦可发生于关节扭伤、骨折和关节脱位之后。损伤后，因治疗不彻底、产生许多的粘连，在此基础上形成激发点。一些人虽无明显外伤史，但频繁的或持续的慢性劳损，如经常弯腰工作、姿势不良、畸形等，也会形成组织水肿、粘连、继而产生与急性损伤后相似的疼痛和激发点。
(2）受寒：如睡湿潮地、受凉风吹、遭大雨淋等，体表血管强烈收缩，深部血管反射性扩张，组织液从血管渗出。若受风寒冷时间较长，或者反复发生后又未及时妥善处理和治疗，则渗出液积聚而形成粘连。此外，每当气候变化时这类患者常出现疼痛，故有活的“晴雨表”之称。这种症状认为是大气压力改变导致组织内环境的变化，引起肌肉疼痛感受器发出冲动而产生的。
（3）其他：感染和肌筋膜疼痛综合征的关系尚不清楚，虽然本病的大部分患者都有扁桃体炎和龋齿，但是否是感染的后果目前尚未定论。
（三）临床特征
（1）自发性疼痛：患者主诉皮下组织、肌肉及关节有部位不明的区域性酸痛， 尤以两侧腰肌及髂脊上方更为明显，多为弥漫性钝痛，很少有尖锐的、清楚定位的表皮型疼痛，有时候仅感觉异常或麻木，而不是疼痛。
（2）僵硬与活动受限：多见于老年患者，主要由潜伏性激痛点所引起。
（3）运动功能障碍：其他肌肉的痉挛、受侵犯肌的无力及耐力降低、相关肌肉间协调性丧失。手部无力合并前臂肌肉协调功能的丧失，会使手部的抓握力下降。有时患者手中紧握的物体会不经意地滑落下来，该症状为运动功能的放射性抑制，这些受侵犯的肌肉无肌萎缩。
（4）自主神经功能障碍：异常的出汗、持续流泪、持续的卡他性鼻炎、过度流涎及竖毛活动。
（5）本体感受性障碍：不平衡、眩晕、耳鸣、举起物体时重量感知紊乱。
（6）抑郁：抑郁由慢性疼痛所致，抑郁也可降低疼痛阈值、强化疼痛，从而形成恶性循环。叶酸及维生素B6缺乏、甲状腺功能低下是抑郁的强力促成因素，并增加激痛点的疼痛。
（7）睡眠障碍：疼痛干扰睡眠，睡眠障碍使疼痛感受度增加，体重的压迫使活动性肌筋膜激痛点变得更为疼痛，所以睡眠时的摆位非常重要。如合并抑郁，则表现为入睡快、易醒，早晨醒来时很累。
(四)体格检查
（1）神经肌肉功能：
动作受限：含有活动性激痛点的肌肉，如试着被动性牵拉至完全伸展的长度，在尚未到达正常范围时便会引起疼痛；在缩短的位置额外收缩的用力也可能会引起疼痛。总之，任何明显增加肌张力的动作，尤其是快速的手法，不论是收缩或牵拉，都能引起疼痛。
（2）皮肤及皮下组织体征：
A.皮肤划纹征：含有活动性激痛点的肌肉表面皮肤出现划纹现象，最常发生在后颈部、肩膀及躯干。
B.皮下结节：皮下组织呈广泛性、平坦性增厚，做“皮肤推滚”（将皮肤与皮下组织的皱褶抓住拇指与手指之间，并沿着表面来移动手部以往前滚动皱褶）有阻力，这是由于皮肤肿胀充血所致皮下组织弹性降低或丧失。
C.压迫性测试：当有肌筋膜疼痛症的患者只在活动时感到疼痛，在做出该动作时以徒手压住引起该动作的肌肉，则可防止牵涉痛的发生。例如，当胸锁乳突肌的激痛点造成吞咽疼痛时，在胸锁乳突肌的表面硬实地挤压其皮肤皱褶时，可以阻断疼痛并使吞咽动作暂时不痛。
（3）局部抽搐反应：
局部抽搐反应是与激痛点有相关的紧绷肌带上肌纤维所发生的短暂性收缩。当紧绷肌带可以接触得到，在激痛点上给予适当的弹拨式触诊时，紧绷肌带纤维通常会有局部抽搐反应。当用针头来穿刺激痛点时，紧绷肌带纤维则固定地会产生抽搐反应。
（五）激痛点
（1）激痛点的三种触诊方式
1.平滑式触诊：适用于相当表浅的而且只有一个表面可以做触诊的肌肉，如伸指总肌；
2.钳捏式触诊：适用于当肌肉相对的两侧可以触摸的到时，而且肌肉的肌腹可以用手指来做抓握，如胸锁乳突肌、背阔肌的外侧缘、肱二头肌以及部分的胸大肌；
3.深部式触诊：适用于肌肉与皮肤之间有相当多组织的深部肌肉，如腰方肌、臀小肌、梨状肌等。
左：平滑式触诊 右：钳捏式触诊
（2）激痛点如何产生
产生激痛点的原因并不是单一的，很多因素都有可能，如骨骼肌肉系统或椎间盘的创伤。从骨科疼痛综合征和神经痛范围来看，颈椎病、耳大神经痛或枕大神经痛、胸廓出口综合症、肩周炎、网球肘、腰肌劳损、急性腰扭伤等绝大数是因为肌肉和关节周围肌的疼痛扳机点形成所致。
扳机点被描述为在骨骼肌纤维中可触及的紧张索条上高度局限且易激惹的位点，可见于全身各处肌肉，包括面部、颈部、腰背部等,，但关于MPS疼痛的形成机制仍存在争议。
（3）激痛点的分类及关系：
a.根据激痛点的部位：可将激痛点分为肌筋膜激痛点、皮肤性激痛点、骨膜激痛点、韧带激痛点等；
b.根据其是否引起疼痛症状：可分为活动性激痛点与潜伏性激痛点；
c.根据其在发病过程中所起的作用：激痛点可分为主激痛点（Key Trigger Point）与附属激痛点（又叫卫星激痛点,Satellite Trigger Point），继发性激痛点与原发性激痛点等。
部分肌筋膜激痛点：
(一)诊断
肌筋膜综合征的诊断并不困难，遇到原因不明的反复发作的腰背部疼痛时，应考虑到本病，以下几点可以作为诊断依据。
疼痛发生于受伤、受寒、劳累或动作不协调之后，或有类似复发史，间歇期不留症状；
局部或弥漫性界限不清的疼痛；
局限性软组织压痛点（激发点），按压触痛点引发肌远端分散痛；
软组织扪及痛性结节或条索感；
化验和X线检查无特殊。0.5％普鲁卡因痛点注射，疼痛消失或缓解。
美国（5主要+1次要）：
（1）主要标准:
A. 肌腱的附着点或肌腹上有固定疼痛区及压痛点；
B.按压疼痛点可引发区域性的不依神经根感觉分布的分散痛；
C. 受累肌触诊紧带状感；
D. 沿紧带状区走行某点，剧烈点状疼痛；
E. 测出某程度运动受限区。
（2）次要标准：
A.压触痛点重复，主诉痛或感觉异常；
B.横向抓触/针刺触痛点，诱发局部抽搐反应；
C.伸展肌肉或注射，触痛点疼痛可缓解。
（二）鉴别诊断
（1）脊柱结核：脊柱结核较少见， 但应特别注意，脊柱结核的疼痛为持续性、渐进性加重、无缓解期，疼痛的重点在脊柱，较深，有叩击痛，肌强直使局部脊柱不能屈伸活动，晚期可有成角畸形及腰大肌脓肿。X线可见椎间隙狭窄，骨破坏及椎旁脓肿阴影。
（2）腰椎间盘突出症：腰骶部的肌筋膜综合征常产生臀及大腿疼痛，因而极易与腰椎间盘突出症的坐骨神经痛相混淆。但与腰椎间盘突出症相比，肌筋膜综合征的痛多在大腿外后侧，一般不超过膝关节，无相应神经节段的感觉、运动障碍及反射减弱或消失。
（3）小关节紊乱：腰椎峡部断裂、滑脱、小关节嵌压等可产生腰骶部疼痛，由此可引起腰背部肌痉挛和强直。有时可继发肌筋膜综合征，临床上难以区分。X线斜位片可了解小关节的结构状态，这种紊乱所产生的不适随劳动加重，而不随气候改变而改变，压痛点亦在深处，局部肌肉无条索状感，痛点注射局麻药多不能缓解，依此可助鉴别。
(一)治疗原则：
（1）去除可能病因：如抗类风湿、消炎、松解瘢痕；
（2）改善血液循环：锻炼、按摩、热疗（红外线、激光、拔罐、针灸等）
（3）消炎镇痛；
（4）治疗激痛点：应用微创技术松解局部粘连，可防止复发和加重；微创治疗技术包括急性期疼痛的神经阻滞，慢性期疼痛局限者的小针刀分离等。
由于肌筋膜疼痛综合征与激痛点的特殊对应关系，肌筋膜疼痛综合征的治疗的关键在于针对激痛点的处理。其中，激痛点的治疗原则如下：
A.对受累肌肉或肌群牵张；
B.破坏激痛点；
C.扎断挛缩肌筋膜；
激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵张。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼。
(二)治疗方案
（1）一般治疗：
肌筋膜综合征的急性期应注意休息，但急性期过后，应做些轻柔活动或按摩，使僵硬的肌肉得到放松和伸展；
慢性期患者应注意适当活动，特别应注意多做变换姿势的活动，使肌肉筋膜松弛。平时注意防潮、防寒、床褥应经常日晒，防止潮湿。有感染灶时应及早治疗。
（2）神经阻滞疗法：
激发点注入局部麻醉药的神经阻滞疗法有极好的疗效。常用药为1％普鲁卡因或利多卡因或0.25的布比卡因，按激发点深浅注射2～10ml不等，根据需要可加入强的松龙25mg或地塞米松5mg，粘连重硬结大者还可加用透明质酸酶1000～1500U。每3日注射1次，5次为1个疗程。
此法具有止痛消炎，抑制胶原增生，减少结蹄组织的渗透性和减少柱细胞和纤维母细胞的比例，溶解粘连组织等作用。如果疼痛广泛且激发点散在，可采用区域阻滞法进行。
（3）药物治疗：
药物治疗主要是对症治疗，药物治疗主要作用是缓解疼痛、松弛肌肉、促进睡眠、抗抑郁和抗炎等：
解热镇痛药是首选的止痛药，常用药物：消炎痛 25mg tid，布洛芬 0.2～0.4g tid；
急性疼痛时可用强的松 5mg tid，症状缓解后立即停药；
对有肌肉痉挛或疼痛影响睡眠者，加用安定 5～10 mg 睡前服用；
大剂量维生素E口服数月有良好疗效并能防止复发，第1周，每日 30mg，第2、3周每日 15mg，以后维持剂量10mg，共服3～4月；
外用药物对治疗肌筋膜综合征也是有效的。
（4）辅助疗法：
补充维生素和矿物质的物质以及一些内分泌激素；
NSAIDS，非甾体类抗炎药 : 短期特别是急性期消炎止疼，使患者放松，并未证明具有促进愈合作用；
肉毒杆菌毒素A (botox) ：可以阻断运动神经末梢的乙酰胆碱释放，进而缓解TP区域的紧张带；一些作者已经证实用肉毒素A进行TP注射可以有效地控制疼痛；也有研究发现使用肉毒杆菌毒素A组和使用0.5％的布比卡因组在治疗TP时没有区别意义，用肉毒杆菌毒素A注射治疗MTrP仍需进一步的阐明；
肌肉松弛剂的应用。
（5）手法疗法：
传统的手法治疗“喷雾和牵伸”（或是拉伸且间歇用冷敷法）：拉伸紧张的肌肉纤维（绷紧的带）可以使肌肉紧张放松并改善局部的循环；
“深部重度按摩”：尽管控制疼痛的机制还不清楚，但是可快速去除TP疼痛。
（6）牵引疗法：
激痛点治疗根本原则是对受累肌的牵伸。根据不同肌纤维的方向，不同部位的肌肉有不同的牵张法；治疗后让病人在家中做医师所教的受累肌肉的牵张锻炼；
牵伸，将作用力有效的应用在短缩的肌肉上，并促进其缓慢下一定时间的牵拉，同时配合呼吸，正常的牵拉引起的感觉是舒适，相关的关节活动度增加，而对于已经超过生理范围的肌肉进行牵拉将诱发出酸的感觉。
（7）物理疗法：
热疗：尽管热疗在控制肌筋膜疼痛方面不是很有效，但是它却是一种治疗软组织病变的重要方法, 因为它可以改善局部的循环系统以促进愈合的过程；
超声：超声可以直接给TP提供额外的机械能量；
电疗：因为由电刺激引起的肌肉收缩和按摩的位点相似，对TP进行电疗的有效性已经被记入文献；
激光治疗：可以有效地缓解肌筋膜疼痛，它被认为是一种无需用针(无痛)的针灸治疗方法；
临床上TP通常是用不同的方法进行联合治疗的。
（8）小针刀疗法:
70年代江苏朱医生发明：镍制，象针灸针,针干较粗, 针尖呈0.8mm宽的扁刀型。作用: 经络机械刺激调整；切开或剥离局限性软组织粘连, 范围约黄豆大；局部组织活动加强 简单便宜容易推广。
（9）心理疗法：
根据研究，在慢性病例中，有部分患者存在心理障碍问题，如苦闷、忧郁、自卑、情感和睡眠障碍等，其原因主要是疾病的反复发作和疼痛的长期折磨以及经济上、社会上和个人问题等的困扰。
因此，对于这部分患者，除了使用药物治疗、神经阻滞疗法、小针刀疗法外，还应考虑心理治疗。常用的方法有生物反馈、催眠镇痛、行为治疗等。
（10）运动疗法：
运动疗法目的恢复本体感受的正常感受，以及纠正运动功能单位的薄弱环节，使运动单位的各个骨骼肌恢复正常功能，达到治愈肌筋膜扳机点疼痛的目的。需要注意的几个原则：
（1）不但要训练肌力，还要训练本体感觉能力；
（2）训练运动范围要根据患者的具体情况来定；
（3）从无痛开始训练，要在无痛的状况下进行；
（4）渐进方式，训练分层次，逐步加大增加训练量。