经方心裁（46）当归四逆加吴茱萸生姜汤：痛经、经期过长
当归四逆加吴茱萸生姜汤
【原文】
若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。《伤寒论》（352）
【组成与用法】
当归三两 芍药三两 甘草二两，炙 通草二两 大枣二十五枚，擘 桂枝三两，去皮 细辛三两 生姜半斤，切 吴茱萸 二升
上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服（一方，水酒各四升）。
【功效】温经散寒。
【医案】
1．痛经
初诊：2005年8月18日。宋某，30岁，未婚，痛经5年，每于经期第三天痛经剧烈，手足寒逆，浑身冷汗，伴呕吐，经色暗，夹血块，月经周期定，7天净。带下不多，二便正常。7月份过食杨梅之后一直胃脘作胀，纳差。末次月经7月25日来潮。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温经散寒，调气和中。
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤合半夏厚朴汤。
当归12g 炒白芍12g 炙甘草6g 通草5g 大枣6个 桂枝6g 细辛5g 生姜5片 吴茱萸4g 半夏10g 厚朴10g 苏叶5g 茯苓10g，7剂。
二诊：2005年8月29日。月经于8月22日来潮，经量可，无痛经，今已净，嘈杂易饥，大便少，舌脉如上。
治法：补益脾胃。
参苓白术散（《和剂局方》）去砂仁，加何首乌12g，5剂。
三诊：2005年9月30日。月经9月25日来潮，未再出现痛经。
以后连续随访3个月经周期，痛经消失。
2．经期过长
初诊：2006年2月24日。叶某，36岁，月经1月29日来潮，至今27天未净，经量不多，经色紫暗，小腹隐痛，伴腰酸痛，乏力。经前腰骶酸痛，胃寒怕冷，纳可，二便正常。生育史：1-0-3-1。尿妊娠试验阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。西医诊断：功能性子宫出血。
治法：温经和血止血。
方剂：当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。
当归6g 炒白芍12g 桂枝6g 通草4g 炙甘草6g 大枣5个 细辛3g 炮姜5g 吴茱萸3g 益母草15g 香附炭6g 茜草炭10g，3剂。
二诊：2006年2月27日。阴道出血今净，腰部酸痛，舌脉如上。
治法：温补肾气。
方剂：八味肾气丸加味。
淡附片3g 桂枝3g 熟地12g 山茱萸12g 淮山药15g 茯苓12g 泽泻10g 丹皮6g 杜仲12g 菟丝子12g 续断12g 巴戟天12g，3剂。
三诊：2006年3月2日。腰痛减轻，恶心。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温中健脾益肾。
方剂：理中汤加味。
党参15g 炒白术12g 炮姜6g 炙甘草6g 鹿角胶（烊冲）10g 杜仲12g 仙鹤草20g 荆芥炭10g，4剂。
四诊：2006年3月7日。带下如水量多，腰痛，小腹偶痛，舌脉如上。妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈光滑，宫体后位，活动，质地中等，压痛，两侧附件压痛，两侧子宫骶骨韧带触痛。西医诊断：慢性盆腔炎。
治法：温脾调气，清理湿热。
方剂：薏苡附子败酱散合四逆散加味。
薏苡仁30g 淡附片6g 败酱草20g 柴胡10g 炒白芍10g 枳壳10g 炙甘草6g 蒲公英20g 红藤20g 大蓟15g 小蓟15g，7剂。
【方剂比较】
当归四逆加吴茱萸生姜汤比当归四逆汤增加了温中止痛，理气燥湿的吴茱萸和散寒止呕的生姜，因此具有更强的温经逐寒，蠲饮止呕之力。钱天来曰：“若其人平素内有久寒者，又为客寒所中，其痼阴冱寒，难于解散，故更加吴茱萸之性燥苦热，及生姜之辛热以泄之，而又以清酒辅助其阳气，流通其血脉也。”
少腹逐瘀汤与当归四逆汤虽然两方均可治疗寒凝瘀滞引起的痛经，但少腹逐瘀汤为实寒结瘀，当归四逆汤为虚寒夹瘀，前者腹痛的程度要较后者严重，临床选方时当须注意。
【按语】
郑重光曰：“手足厥冷，脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证；当归四逆，是厥阴伤寒之表药耳。”由此可见，当归四逆汤是治疗血虚寒郁而出现手足厥逆的温通方剂。
在痛经之中，以寒与瘀致病者居多，两者同病者不少，而寒中又有实寒与虚寒之别。当归四逆汤用来治疗虚寒夹瘀的痛经，有比较确实的疗效。方中当归苦辛甘温，补血和血，配芍药补血虚；桂枝辛甘而温，温经散寒，同细辛合除内外之寒；甘草、大枣甘味益气健脾，既助归、芍补血，又助桂辛通阳；其中通草味甘、淡，性微寒，通常只作为清热利水通乳用，然该药尚可通利经脉，《长沙药解》称其“通经闭”。当归四逆加吴茱萸生姜汤较当归四逆汤温中散寒之力更强，因此对于痛经的疗效更优。日本的医疗用汉方制剂中就迳指此方可以治疗“妇人下腹痛”。通常此方与其他活血化瘀药物相伍，可以提高温经止痛的疗效。
当归四逆汤案1、案2均为痛经，或发病时手足逆冷，或喜温，经色紫暗，案1又因患子宫肌瘤，故以该方配合益母草、蒲黄、血竭、玄胡索、九香虫，以增强活血化瘀止痛的作用，非经期即用活血消癥的方剂；案2还见纳欠，每日晨泻，舌淡脉细，脾阳不振之象尤著，一诊用当归四逆汤加延胡索、川楝子、蒲黄、五灵脂、九香虫、益母草治疗痛经之外，二诊因其腹泻不止，改用当归四逆汤合赤丸以散寒止痛，合理中汤以温中健脾，三诊因经期方过，改用理中汤合桂枝附子汤以温补脾阳，巩固疗效。
案3为月经后期，赤带晦暗，时值春寒，大有《素问·离合真邪论》“天寒地冻，则经水凝泣”之象。《灵枢·病本》有“先寒而后生病者，治其本”之谓，故用当归四逆汤以散其寒，加丹参、益母草、泽兰、王不留行，以活血行经，但由于患者服药方法和用药剂量方面存在问题，延至三诊时用当归四逆汤加丹参30g、益母草30g、地鳖虫10g、川牛膝30g，月经方正式来潮。
案4、案5为闭经，但均无所苦，案4B超检查子宫内膜厚度仅有4mm，辨证无由，根据温经汤治疗闭经疗效不菲的启示，使用同样具有温经活血的当归四逆汤加菟丝子、巴戟天、益母草、丹参、香附，以益肾行经，不意药未尽剂，经水已转。案5与案4不同，闭经时间1年，内膜厚度已达8mm，胃中寒冷，故可以一意温而攻之，仅用当归四逆汤加大剂量的益母草、川牛膝、丹参一诊取效。以上两案，足见温经之法可称治疗闭经之大法。
案6为卵巢肿瘤，虽见经色鲜红，经前乳腹发胀，似有郁热之嫌，但察其月经经常衍期，经行下腹冷痛，再据舌脉之象，断之为寒凝，似更能切中病机。故以当归四逆汤加丹参、益母草、川牛膝、鸡内金、香附，配以鳖甲煎丸，以温经散寒，活血散结。用药对证，效不更方，持之以恒，终使得卵巢肿瘤消散。
案7为小腹寒冷，该症状在妇科中有特殊的意义，往往是宫寒的一种外在表现，患者不孕，也缘于宫寒，故助孕之前，首先必须解决宫寒引起的小腹寒冷问题。用温经通脉的当归四逆汤合破阴回阳的白通汤，一诊即知，三诊时由于突发水泻，改用温阳渗湿的五苓散和行气助运的平胃散加味治疗，腹泻止后，再用当归四逆汤合白通汤治疗而愈。
当归四逆加吴茱萸生姜汤案1也为痛经，但其痛经和呕吐的程度比之当归四逆汤案尤甚，初诊时又有脘胀纳差等气滞之象，故用当归四逆加吴茱萸生姜汤以治痛经，用半夏厚朴汤调气消滞。
案2为经期过长，量少色暗，小腹隐痛，胃冷，用当归四逆加吴茱萸生姜汤改生姜为炮姜，加益母草和血，香附味辛、微苦，性平，能行气止痛调经，《本草纲目》称“炒黑则止血”，茜草味苦，性寒，具有凉血止血活血作用，经动物实验证实茜草能明显延长小鼠的凝血时间，而茜草炭能显著缩短小鼠的凝血时间。（《现代中药药理与临床》，王本祥主编，天津科技翻译出版公司2004年出版）二药炒炭之后，既有行气活血之性，又添固涩收敛之功，用之可以双全。