表现为「口周及肢体麻木」，这种脑梗死你见过吗？

病例资料

患者，女，51 岁，因「口周、右上肢麻木 1 天」入院。

现病史：患者于入院 1 天前无明显诱因出现口周及右上肢麻木，症状呈持续性，无言语笨拙及肢体活动障碍，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识丧失，无头晕头痛，无二便障碍，病程中患者一般状态好，饮食正常，二便正常，睡眠正常。

既往史：高血压病史 1 年，血压最高 180/100 mmHg，未规律服药，未系统监测血压；1 年前曾患脑梗死，未遗留明显后遗症，未规律口服二级预防药物。

查体：BP 180/110 mmHg，神清，言语流利，两侧额纹对称，两侧眼球活动自如，眼震（-），两侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0 mm，光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，伸舌居中，软腭居中，两侧咽反射对称存在，颈软，无抵抗，四肢肌力肌张力正常，右上肢针刺觉减退，双侧 Babinski 征（-）。

辅助检查：心电图示窦性心律，P 波增宽，V6 导联 T 波低平，左心室高电压。颅脑核磁示左侧丘脑新近梗死灶；多发腔隙性脑梗死、缺血灶；MRA 未见异常。颈动脉超声示右侧颈动脉斑块形成。

图片来源：作者提供

诊断：脑梗死（急性期）高血压病 3 级（极高危组）颈动脉斑块形成

治疗：双重抗血小板聚集，降脂稳定斑块，改善循环，对症治疗。

文献复习

手-口综合征 (COS) 是一种局限于单侧手/指 (主要累及上肢远端) 及同侧面部 (以口周为中心) 的感觉障碍，通常无精神、记忆、运动或小脑功能受损。

1914 年，Sitting 首先报道 3 例 COS，最终经尸检确诊患者病变部位均位于对侧中央后回，病因分别为脑炎、梅毒瘤及血管畸形，此后，对于这种以单侧口周和指尖感觉异常为表现的综合征称为手-口综合征（COS）。同时定义其为一种特殊类型的纯感觉性卒中。

根据感觉障碍的分布范围 COS 分为四型：I 型：单侧口周及同侧手/指感觉障碍；Ⅱ 型：双侧口周及手/指对称分布的感觉障碍；Ⅲ 型：双侧口周及单侧非对称性的手/指感觉障碍；Ⅳ 型：交叉型口周及手/指感觉障碍。

不同部位 COS 的解剖分析

脑干（35.1%）

口或面部的上行感觉纤维三叉丘脑束位于脑桥被盖部最内侧，向外依次为内侧丘系和脊髓丘脑束，在内侧丘系中，从内向外依次为手、上肢、躯干和下肢纤维，脑干局限性病变可引起这些传导通路不同程度受累，而出现相应的局限性感觉障碍。

交叉性手-口综合征通常提示延髓受累，是一种不完全的 Wallenberg 综合征表现，多由椎动脉闭塞所致，急性椎动脉闭塞可引起症状加重甚至死亡。

丘脑（23.6%）

丘脑腹后外侧核（VPL）是对侧偏身感觉纤维中继站，而丘脑腹后内侧核（VPM）是对侧面部感觉纤维中继站。

VPM 感觉纤维排列顺序由外到内依次为舌、口、面颊、后枕部，VPL 感觉纤维排列顺序由内向外依次为手、上肢、躯干、下肢。

口周感觉纤维止于 VPM 外侧，而手部感觉纤维止于 VPL 内侧，两者相邻。

VPL 内侧纤维与 VPM 外侧纤维走形，一起投射至皮质感觉中枢，同时该脑区主要有大脑后动脉分支丘脑膝状体动脉供血，且丘脑膝状体动脉最易发生动脉粥样硬化，致此脑区成为梗死的好发部位，故此部位病变可出现 COS。

单侧丘脑病变导致双侧 COS，可能机制的为：终止于病变侧丘脑 VPM 的三叉丘脑束由对侧三叉神经脊束核、三叉神经脑桥核（大部分）及同侧三叉神经脑桥核（小部分）发出的神经纤维组成，此处病变可以出现双侧口周感觉障碍；终止于病变侧丘脑 VPL 的脊髓丘脑束由对侧脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束（大部分）及同侧脊髓丘脑前束（小部分）神经纤维组成，此处病变可以出现双侧手/指感觉障碍。

皮质（21.5%）

丘脑 VPL 与 VPM 部分纤维并在一起投射到皮质躯体感觉中枢，手和口的代表区非常临近，此处病变可出现相应的局限性感觉障碍。

基底节区（5.8%）

此区以内囊多见，因皮质丘脑辐射主要位于内脑后肢后部，所以内囊区病变常出现 COS。若内囊后肢后外侧的脊髓丘脑束受累，而后内侧的内侧丘系未受累则表现为偏身，或局限性浅感觉障碍。

放射冠（3.7%）

放射冠病变致 COS 同样是因为丘脑 VPL 内部纤维与 VPM 外部纤维相伴行，并与躯体感觉皮质相毗邻，手的丘脑皮层纤维可能与放射冠的纤维相邻，同时推测手及口的感觉传导纤维可能较其余部位纤维更易损，故此区域内的小的病灶可引起 COS。

参考文献：

［1］ 手-口综合征一例   刘莹，付聚红，常晓婷，林永忠   中华老年医学杂志.2017，36（11）

［2］ 手-口综合征临床分析 董晓宇，佡剑非 中国现代神经疾病杂志 2015 年 12 月第 15 卷第 12 期

策划 | 陈文筱

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