授权转载文章来源于结核帮，作者结核帮JIEHEBANG
世界卫生组织于2020年1月发布了“分子诊断作为结核病和利福平耐药结核病的初始诊断工具”的快速通告，结核帮编译了该通告的主要内容，分享给广大结核病诊疗、防治专业人员。
世界卫生组织快速通告：
分子诊断作为结核病和利福平耐药结核病的初始诊断工具
2020年1月
结核病（TB）仍然是全球公共卫生的威胁，并且位居全球致死性传染病的首位。2018年估算有1000万结核病新发病例，150万人死于结核。每年至少有100万儿童罹患结核病。2018年，估计多达205，000例儿童患者死于结核病。每年估约50万例新发耐多药和利福平耐药结核病（MDR/RR-TB）病例，然而，各国报告显示，2018年仅三分之一的病例接受了治疗。只有所有国家为了达成终止结核病策略及其各项目标采取更加紧迫的措施，我们才能够实现终止全球结核病疫情的目标。这需要全球各国对此前的疾病防控常规性策略做革命性的改变。而早期准确的诊断所有类型的结核病以及快速诊断耐药结核病是实现这一改变的基础。自从2010年世卫组织推荐Xpert®️MTB/RIF (Cepheid, Sunnyvale, USA, 下文为‘Xpert MTB/RIF’) 投入临床以来，大量进一步证据证明该技术可以作为结核病和利福平耐药结核病的初始诊断工具。近几个月来，关于Xpert®️MTB/RIF Ultra (Cepheid, Sunnyvale, USA, 下文为‘Xpert Ultra’)和最新型号的Truenat®️MTB和MTB Plus系统(Molbio Diagnostics, Goa, India, 下文为‘Truenat’) 的数据也被发表出来。
世卫组织专门对2019年以来的所有数据进行了一个系统性的综述。并于2019年12月3日至6日召开的独立指南开发小组（GDG）会议中就综述的结果进行了评估。具体的建议将会作为2020年更新发布的世卫组织结核病诊断整合指南的一部分发布。本快速通告的目的在于告知各国结核病防控规划及其他利益相关方，分子诊断各方法作为初始诊断在成人或儿童中诊断肺内外结核和利福平耐药结核的最新证据及其关键的影响。更新的2020年世卫组织整合指南还将包括近期世卫组织关于像线性探针（LPA），尿人脂阿拉伯甘露聚糖侧向层析检测（urine LAM lateral flow assays）和分子环介导等温扩增试验（molecular loop-mediated isothermal amplification assays）的相关建议。发现1：Xpert MTB/RIF作为诊断肺结核（取代痰涂片镜检）以及同时发现利福平耐药结核病的初始诊断展现了高诊断准确度同时改善了患者治疗转归。
干预：Xpert MTB/RIF 替代痰涂片镜检（痰培养作为参考标准）经评估的数据：70个研究（包括5个随机对照临床试验）纳入了来自37个国家（包括14个结核病高负担国家）的30，000多名参试患者。结果：Xpert MTB/RIF诊断成人肺结核的准确度高：所有样本中（涂阴涂阳）的总体灵敏度达到85%。所有样本中（涂阴涂阳）的总体特异度达到98%。TB/HIV患者痰样本中的灵敏度为81%，特异度为98%。结果同样展示了当Xpert MTB/RIF取代痰涂片镜检作为初始诊断工具时，各项对患者有意义的转归（治愈率，死亡率的下降以及治疗开始前患者丢失）也得到了改善。干预：Xpert MTB/RIF同时诊断利福平耐药结核病（表型药敏检测作为参考标准）经评估的数据：48个研究纳入了来自33个国家（包括9个结核病高负担国家）的8，000多名参试患者。结果：当同表型药敏检测结果比较时，展现了很高的总体灵敏度（96%）和特异度（98%）。
发现2：Xpert Ultra作为诊断肺结核（取代痰涂片镜检）以及同时发现利福平耐药结核病的初始诊断展现了高诊断准确度
干预：Xpert Ultra替代痰涂片镜检（痰培养作为参考标准）
经评估的数据：6个研究纳入了来自14个国家（包括8个结核病高负担国家）的2，000多名参试患者。需要更多的关于“痕量诊断”和患者治疗转归的数据。结果：Xpert Ultra诊断成人肺结核的准确度高：所有样本中（涂阴涂阳）的总体灵敏度（包括那些通过‘痕量’诊断为阳性的）达到90%。在排除痕量诊断后总体灵敏度下降到86%。所有样本中（涂阴涂阳）的总体特异度（包括痕量诊断）达到96%。在排除痕量诊断后，总体特异度稍稍增加到98%。TB/HIV患者痰样本中的灵敏度为88%，特异度为95%。干预：Xpert Ultra同时诊断利福平耐药结核病（表型药敏检测作为参考标准）经评估的数据：5个研究纳入了来自12个国家（包括7个结核病高负担国家）的1，000多名参试患者。结果：当同表型药敏检测结果比较时，展现了很高的总体灵敏度（94%）和特异度（99%）。
发现3：使用Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra处理痰、粪便、鼻咽分泌物和胃液标本在儿童中诊断结核病和利福平耐药结核病。
由于难以在儿童中获取合适的痰标本以及常规细菌学检测的一些技术局限，所以在评价儿童结核病新型诊断技术性能时往往采用多种非肺部标本以及复合的参考标准。干预：Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra作为在儿童中诊断结核病的初始诊断工具（痰培养作为参考标准）。Xpert MTB/RIF评估的数据：43个研究纳入来自21个国家（包括14个结核病高负担国家。这些研究处理了痰标本、胃液标本、鼻咽分泌物标本和粪便标本）的6，000多名参试患者。结果：由于标本种类不同，诊断灵敏度也不同（鼻咽分泌物46%；粪便61%；痰液65%；胃液标本73%）。特异度在不同标本中从98%到100%不同。Xpert Ultra评估的数据：3个研究纳入来自3个结核病高负担国家的700多名参试患者。这些研究都评价了痰标本，其中1个研究同时还评价了鼻咽分泌物标本。结果：灵敏度随着不同种类的样本而改变（鼻咽分泌物标本46%；痰标本73%）。特异度在不同标本中从97%到98%不同。干预：Xpert MTB/RIF在儿童中诊断利福平耐药结核病（表型药敏结果作为参考标准）经评估的数据：6个研究纳入来自4个结核病高负担国家的200多名参试患者。结果：当同表型药敏检测结果比较时，展现了很高的总体灵敏度（90%）和特异度（98%）。
发现4：使用Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra在成人肺外结核患者中诊断结核病和利福平耐药。
由于很难获取合适的肺外标本以及常规细菌学检测的技术局限性，所以在评价肺外结核病新型诊断技术性能时往往采用多种非肺部标本以及复合的参考标准。干预：Xpert MTB/RIF作为在成人中诊断肺外结核病的初始诊断工具（痰培养作为参考标准）经评估的数据：回顾了来自26个国家（包括7个结核病高负担国家）的59个研究。MTB/RIF在成人肺外结核患者中进行筛查。纳入的研究评价了脑脊液标本、淋巴结抽出物标本、淋巴结活检标本、胸水、尿液、关节液、腹水和血液。结果：Xpert MTB/RIF的灵敏度随不同的标本而不同（从胸水的71%到淋巴结活检标本的100%）。Xpert MTB/RIF的特异度同样随不同的标本而不同（从胸水的71%到尿液标本的100%）。干预：Xpert MTB/RIF或Xpert Ultra同时诊断利福平耐药（表型药敏结果作为参考标准）。数据显示两种检测在诊断利福平耐药方面均展现了很好的性能：灵敏度96-97%，特异度99%。
发现5：Truenat作为肺结核（取代痰涂片镜检）的初始诊断以及发现利福平耐药结核病的随后诊断展现了高诊断准确度。
干预：Truenat®️MTB和MTB Plus取代痰涂片镜检（痰培养作为参考标准）经评估的数据：来自一个由创新性诊断技术基金会（FIND）主导的在四个国家（印度、埃塞俄比亚、秘鲁、巴布亚新几内亚）开展的全球多中心前瞻性现场验证研究关于744例已经获得最终痰培养结果参试患者（总共纳入1，866例）的中期数据。由于现有的评估是基于研究的中期数据，所以评价患者治疗转归还需要更多的数据。结果：Truenat®️MTB试验的总体灵敏度达83%，MTB Plus试验的总体灵敏度达89%。MTB的总体特异度达到99%，MTB Plus达到98%。期中分析还包括了一个关于试验运行特点的评估（由生产商提供）以及关于试验是否易于操作的评估（FIND搜集于各研究点）。干预：Truenat MTB-Rif Dx 作为随后诊断发现利福平耐药结核病（表型药敏结果作为参考标准）经评估的数据：来自一个由创新性诊断技术基金会（FIND）主导的在四个国家（印度、埃塞俄比亚、秘鲁、巴布亚新几内亚）开展的全球多中心前瞻性现场验证研究关于163例已经获得最终表型药敏试验结果参试患者（在744例有MTB和MTB Plus阳性结果的参试患者中）的中期数据。结果：Truenat MTB-Rif Dx 试验的灵敏度达93%，特异度达95%。最新的证据经回顾后支持继续在全年龄病患中使用Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra作为肺结核的初始诊断。同时最新的证据也支持在所有肺外结核病患者中及所有儿童结核病患者中（具体讲在胃液标本、鼻咽分泌物标本和粪便标本中）使用Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra开展诊断检测（diagnostic work-up）。两个试验也展示了同时发现利福平耐药结核病的高准确性。Truenat MTB，MTB Plus和MTB-RIF Dx在诊断结核病以及随后诊断利福平耐药结核病（Truenat MTB-Rif Dx）上展现了同Xpert MTB/RIF和Xpert Ultra相较的准确性。Truenat MTB和MTB Plus试验同时在代替痰涂片镜检方面展现了同TB-LAMP®️(Eiken Chemical Company Ltd (Tokyo, Japan) 相较的准确性。Truenat MTB-Rif Dx的数据显示了同世卫组织推荐的商用LPA (GenoType MTBDRplus ®VER 1 and 2 (Hain Lifescience, Germany); Nipro NTM MDRTB detection kit 2® (Nipro, Japan)相近的准确性。作为即将于2020年发布的世卫组织结核病诊断整合指南的一部分，分子检测作为结核病和利福平耐药结核病初始诊断的更新政策指南将于2020年4月发布。更新后的实施性指南也同样会在2020年间制定出来。我们鼓励各国结核病防控规划以及其他利益相关方开展高质量的实施性/操作性研究，收集更多关于世卫组织推荐结核病诊断工具诊断准确性、有效性、可行性、可接受性、成本和影响的证据。2020年世卫组织将会召开一个全球咨询会，向所有成员国、技术伙伴、捐赠人及社会团体告知更新指南中的关键性变更。该会议旨在协助各国更新各自的国家级指南，帮助编写相关预算同时设置相应的监管系统来协助向更有效的结核病和耐药结核病诊疗转型。
