在临床中小青龙汤与射干麻黄汤的运用如何鉴别

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今天是我写日记第1028天。
在临床中治疗肺系疾病中,小青龙汤与射干麻黄汤都有运用的机会,但小青龙汤与射干麻黄汤运用如何鉴别?
我们来看药物的组成。
射干麻黄汤:射干三两,麻黄四两,生姜四两,细辛四两,紫菀三两,款冬花三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(洗)半升。
小青龙汤方:麻黄(去节),芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏(洗)半升。
两首方组成是否有异曲同工之妙呢?
治疗温化水饮共同药物:姜(一生姜,一干姜),细辛,五味子,半夏。
解表药物:一麻黄,另一桂枝,麻黄。
不同之处:射干麻黄汤多了射干消痰利咽,款冬花、紫苑降气化痰止咳。
小青龙汤,麻桂解表,半夏、干姜、细辛、五味子逐内之寒饮。
通过药物不同而分析得出,射干麻黄汤下气降逆止咳作用强于小青龙,小青龙解表温化水饮。
从六经归属角度来看。
小青龙汤:太阳太阴合病。
射干麻黄汤:太阳太阴阳明合病。
都属于外邪里饮,都表里同治典范,射干麻黄汤在六经归属里属于太阳太阴阳明合病,是通过射干药物分析而得出的,胡希恕先生说:射干尤长于清痰泄火,以利咽喉。
我觉得这个不是最重要的鉴别点,可以回到原文,在细细品读两方之间的细微差别:
《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第6条:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。
《伤寒论》第41条:伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第35条:咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。
从文中不难读出:射干麻黄汤方证特点:外邪里饮,咳而上气,喉中痰鸣。
在临床中,有外邪里饮,咳嗽上气,喉中痰鸣、哮鸣明显(听诊器听到肺部,喉间),所谓咳而上气,就是咳嗽不能平卧,以这个特点作为抓手,就可以选用射干麻黄汤。除了射干消痰利咽外,款冬花、紫苑也具有明显降气化痰作用,而解外解表作用没有小青龙汤强。
小青龙汤能否治疗外邪里饮,咳喘痰鸣的呢?我在临床中也会用,特别是外邪重,鼻塞、流涕,无汗,同时又具有咳喘痰鸣,大便干,难解,我往往会在小青龙汤中加紫菀,冬花,也是去射干麻黄汤紫菀冬花之意。
另外在临床中,太阴里虚寒明显,往往加附子,阳明热甚口渴烦躁,往往加石膏,症候反应发生变化,随证治之,抓住外邪里饮核心病机。
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