胃肠肿瘤患者的术前预康复
作者：周岩冰
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2021, 24(2)
摘 要
胃肠肿瘤及针对性治疗（放化疗、手术）可以造成患者机体功能状态下降，并对生活质量、临床结局和治疗过程产生负面影响。其中心理困扰会给患者身心状态造成严重的伤害，常会经历焦虑、抑郁、自卑以及对复发和死亡的恐惧。癌症预康复是指肿瘤确诊到实施针对性治疗期间，进行的心理、生理和营养等方面评估、病情判断，并进行针对性的干预，改善患者的健康状况及功能能力，减少肿瘤、化放疗及手术等所带来的危害和严重程度。
多模式术前预康复包括术前有计划、结构性、可重复、目标明确的综合体能锻炼、营养支持治疗和减轻焦虑抑郁状态的系列干预措施，已经成为ERAS路径管理最重要的举措之一，能够术前提高患者的功能状态、更好地应对手术应激、改善患者临床结局。但是胃肠道肿瘤术前预康复仍存在一些问题，包括最佳体能训练方案、干预的时机和方式、如何提高依从性、功能能力检测方法以及预康复成本效益等。因此，需要更多高级别循证医学证据来评估术前预康复临床应用的真实价值。
胃肠肿瘤及治疗可以造成患者机体功能状态（functional status，FS）下降，产生抑郁、焦虑等情绪困扰，并对生活质量和临床结局产生负面影响。因此，优化加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）围手术期路径管理、改善患者临床结局已成为当前研究的重点。癌症预康复（cancer prehabilitation）是指肿瘤确诊到实施确定性治疗（外科手术、放化疗）期间，进行生理和心理学方面评估、病情判断，并进行针对性的干预，改善患者的健康状况及功能能力，减少肿瘤、放化疗及手术等所带来的危害和严重程度。术前预康复措施包括术前有计划系统性实施的体能锻炼、营养支持治疗和减轻焦虑抑郁状态的系列干预方式，已经成为ERAS路径管理最重要的举措之一。本文就胃肠肿瘤术前预康复现状及展望进行综述。
一、术前预康复的基本原则
胃肠肿瘤发生、发展、转归与不良生活方式（低运动量和不良饮食习惯）以及病变器官对特定干预措施的反应（运动不耐受和代谢功能障碍）相关。一旦确诊，就要启动相应预康复方案，权衡各种干预或治疗的获益和风险，如手术患者近期和远期临床结局以及严重并发症风险。预防或减少治疗相关并发症，尤其是致死、致残的并发症，应成为其首要目标和任务。
多模式预康复（multimodal prehabilitation）旨在对患者进行系统评估并采取循证医学支持的有效方法，对高危人群进行多学科团队、多种方法的联合干预，以达到最佳术前预康复效果。但当前有关有效评价方法、最佳预康复方案以及理想疗效结局分析选择等尚未达成共识。因此，要以围手术期ERAS路径管理为基础，围绕患者心理、生理及营养代谢等方面进行拓展，建立个体化的预康复及围手术期处理临床路径，以满足大多数患者的需求，并需要营养师、心理医师、运动康复师、护师、麻醉师及外科医师等专业团队共同参与。针对患者临床病理学和心理学特征拟定个体化的预康复方案，提高患者的功能能力，应对围手术期应激反应，改善围手术期处理质量和安全，加强患者康复，使得术前预康复成为围手术期ERAS路径管理中的重要组成部分，其主要内容包括患者心理、运动和营养方面的预康复。见图1。
预康复方案主要步骤：（1）筛查：预测不良结局的概率，判断具体干预措施改变这种风险的可能性，因此术前应采取各种量表和工具对所有患者进行筛查；（2）评估：由专业团队基于筛查确定的高危人群进行的功能状态定量和分析，应详细记录综合病史、运动和饮食习惯、功能能力、精神心理状态以及实验室和临床检查结果，最后获得患者身体机能、营养状态和心理学评估数据及指标；（3）干预：需要根据评估结果个性化治疗的原则，对患者制定体能训练、营养支持治疗及心理干预方案，进行动态监测和调整，确保患者预康复的质量和安全。
二、术前心理预康复
在肿瘤治疗过程中，心理困扰（抑郁和焦虑症状）会给患者身心状态造成严重的影响，常会经历焦虑、抑郁、自卑和对复发和死亡的恐惧，其中情绪困扰发生率为35%~45%。另外，研究显示，心理困扰与癌症发病率升高、生存率低以及癌症特异性死亡增加有关，抑郁和焦虑可能对癌症发病和预后有不利影响。对患者进行有效心理干预能够缓解情绪困扰等心理异常，改善生活质量，减轻术前焦虑和抑郁对伤口愈合、感染、住院时间和圆满完成治疗的负面影响。因此，调整临床治疗模式重在积极预防、干预肿瘤及治疗所带来的心理困扰引起的功能损害。
多模式精神心理预康复是一种非药理学的认知-行为干预，其目的在于通过积极的行为和认知应对，减少焦虑症状和癌症相关窘迫。心理访视过程中，应聆听患者心声，鼓励阐述其癌症、化放疗和手术相关问题的意愿、理解和需求，将思想和行为调整到更加积极的状态，减少不适应所造成的生活方式的改变。应向患者传授放松和意象技巧，鼓励患者参加自己喜欢的日常工作和社交活动。
肿瘤及其治疗引起各种应激和抑郁都与细胞毒性T细胞和自然杀伤细胞活性降低有关，影响肿瘤免疫监视等机制，参与调节体细胞突变的发生、发展以及基因组不稳定事件等，理解神经内分泌和免疫系统间的双向联系有助于拓展临床治疗策略。
研究发现，患者术后生理储备和功能能力下降、心理健康和生活质量恶化可持续12个月以上，恢复独立生活、工作以及社会活动能力下降；抑郁症是一种以抑郁情绪、失去兴趣或快乐为特征的精神障碍，术前身体功能下降的患者普遍存在，与结局不良有关。结直肠癌患者抑郁和焦虑患病率增加，生活质量下降，手术病死率升高，尤其是单身、文化程度低、有合并症的患者，筛查、确诊至关重要，手术后仍需关注，需要专业医生进行处理。
一项荟萃分析显示，结直肠癌患者抑郁患病率为1.6%~57%，焦虑患病率为1.0%~47.2%。我们的研究发现，胃肠肿瘤患者抑郁发病率为28.9%，焦虑发病率为37.2%，两者同患占9.9%。Kim等采用改良窘迫量表（modified distress thermometer，MDT）、医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）和流行病学研究中心抑郁量表（center for epidemiologic studies-depression scale，CES-D）评估229例胃癌患者的窘迫程度，MDT和HADS或CES-D中得分高于临界值可视为心理困扰，发生率为33.6%；受教育程度低、肿瘤分期晚与心理困扰有关，其中TNM分期Ⅰ~Ⅲ期心理困扰者5年无病生存率降低，Ⅳ期心理困扰者生存时间短。腹部恶性肿瘤患者焦虑在术前达到高峰，与患者经济状况、家庭责任和重新工作能力等社会经济因素有关，虚弱患者、有精神病史者是围手术期心理困扰的高危人群，长期使用阿片类药物与术后抑郁、焦虑关系密切，建议及时提供心理健康支持干预。
Barrett-Bernstein等对172例结直肠癌患者抑郁、功能状态及预康复结果进行观察，采用6 min步行试验（six-minute walk test，6MWT）、6 min步行距离（6-minute walking distance，6MWD）和HADS评定患者的功能能力及心理症状；研究显示，抑郁患者的6MWD较低，步行<400 m的比例较高；预康复能够明显改善抑郁症患者6MWD，但心理状况良好及焦虑患者无显著改善，有抑郁症状的患者功能能力更低，但术前预康复效果更好。接受情绪管理的结直肠癌患者术前心理障碍明显减少，术后免疫功能显著改善，术前进行造口部位选择和相关问题指导，可以减少焦虑症状及并发症，降低医疗费用；习惯使用情感能力的患者可以更有效地控制癌症诊断和手术对情绪的影响，其焦虑和抑郁症状较少，手术后生活质量更高，结局更好。
三、术前运动预康复
胃肠肿瘤患者因特殊的病理生理学及精神状态异常可以引起功能能力明显恶化，给手术带来诸多不良影响。由于运动具有传递生理应激的能力，会在器官和组织中引起适应性反应，有助于耐受外科手术等带来的更严重应激反应，因此术前运动预康复显得格外重要。良好的心肺功能可满足患者日常工作、运动和应激状态下氧耗增加的需求。
参考文献【略】