AJKD 核心课程：ICU 中的 AKI 患者管理
上一节中，我们一起学习了 ICU 患者出现 AKI 常见的病因和管理（ICU 患者急性肾损伤都有哪些原因？又该如何干预？），这一节里我们将走进一些管理细节，学习关于静脉补液、体外膜肺氧合（ECMO）和肾脏替代治疗（RRT）的相关知识。
ICU 中的静脉补液
尽管理论上胶体液有优势，但价格昂贵，且多项随机对照研究结果均为阴性。甚至有研究证据表明，羟乙基淀粉溶液会增加 AKI 风险，因此并不推荐在 ICU 患者中应用。
流行病学数据表明，与平衡盐溶液（如乳酸林格氏液）相比，0.9% 生理盐水可能会增加 ICU 患者发生 AKI 的风险、RRT 需求和死亡率。
最近的两项大型、单中心、无盲法的多交叉试验研究了平衡溶液与 0.9% 氯化钠的使用。一个评估了从急诊科住院的非 ICU 患者（SALT-ED 试验；n> 13,000），另一评估了 ICU 患者（SMART 试验；n> 15,000）。
在两个试验中，使用平衡溶液均使复合结局（composite outcome）的发生率绝对降低约 1%。复合结局为死亡、需要 RRT 或 30 天后肌酐水平仍两倍升高的综合结局指标。
在 SMART 试验中，败血症组的 30 天死亡率绝对降低超过 4%；在 SALT-ED 试验中，血清肌酐水平升高的患者从平衡溶液获益最大。因此有研究者得出结论，应该停止常规使用盐溶液，尤其是大剂量使用。但是，对于有特定电解质紊乱的患者，例如低血容量性低氯性代谢性碱中毒，还是首选盐溶液。
越来越多的观察性研究表明，AKI、ARDS、败血症和整体重症患者的容量过载通常与肾功能进行性降低、肾恢复几率降低和死亡率增加独立相关。新的前瞻性数据还表明，降低容量负荷可能对重症患者（如 ARDS）有益。
因此，考虑到静脉输液可能带来的益处和危害，对重症患者进行体液状态评估至关重要。尽管通常需要尽早进行积极的液体复苏，但在 36 到 48 小时内，过渡到保守方法并最终过渡到「去复苏策略」可能会使大多数患者受益。
体外膜肺氧合
自 2009 年 H1N1 流感爆发后，ECMO 的临床应用呈指数级增长。回路包括 2 条血管通路和一个血泵。来自静脉系统的血液流经膜式氧合器，在其中空气-氧气混合物与血液逆向流动，从而实现氧气输送和二氧化碳的去除。ECMO 可以为人体提供几天甚至几周的支持。
ECMO 的回路有 2 种，区别在于充分氧合的血液返回静脉系统还是动脉系统。静脉 ECMO 可以有效替代肺的气体交换功能，但需要患者心脏功能来泵血，并用于治疗呼吸衰竭。静脉动脉（VA）-ECMO 用于治疗有或无呼吸衰竭的心力衰竭，通常用作心脏移植或长期心脏支持设备的过渡。
静脉 ECMO 因血液流速快，管路末端负压很高，如果患者存在较重低血容量，可能会导致管端血管的塌陷，严重可危及生命。
解决方法包括补液、降低泵速和调整管路位置。VA-ECMO 对后负荷也非常敏感，因此高血压患者的血液动力学不耐受很常见。有些人建议，所有 ECMO 患者都应积极治疗高血压。
ECMO 主要并发症包括出血或血栓事件。为了防止回路栓塞，通常会对患者使用肝素全身性抗凝。这对于接受 VA-ECMO 的患者尤为重要，因为在这种患者中，回路中形成的血栓可能导致卒中或其他动脉栓塞事件。
接受 ECMO 的成年患者中多达 80% 会发展为 AKI，而接受 ECMO 的患者中约有 45% 最终需要 RRT。使用 ECMO 导致 AKI 的机制是多因素的，包括炎症、凝血紊乱、溶血引起的色素损伤和无搏动血流。与回路相关的溶血可导致粉红色尿液或 RRT 废液，当怀疑发生溶血时，应测量无血浆的血红蛋白水平来获得更准确的化验结果。
对于使用 ECMO 的 AKI 患者，CRRT 是首选的治疗方式，可放置单独的透析导管或将 CRRT 回路直接连接到 ECMO 回路。
单独的透析回路可以降低 ECMO 回路发生栓塞的风险，而且当一个环路出现问题不会干扰到另一个环路。但由于 ECMO 泵产生的巨大负压会将空气带入静脉系统，因此放置透析导管可能会增加空气栓塞的风险，在导管放置期间暂时降低 ECMO 泵速可能有益。
如果将 CRRT 回路直接连接到 ECMO 回路，则最好将 CRRT 流入口连接到 ECMO 回路的泵后段，以最大程度地减少夹带空气的风险；CRRT 流出端应连接到 ECMO 回路的氧合器前段，氧合器可以用作过滤器，防止 CRRT 回路中的空气或血凝块到达 ECMO 回流管。
由于 ECMO 回路的压力比 CRRT 回路的典型压力更极端，因此经常需要调整 CRRT 机器中的压力警报设置。
持续肾脏替代治疗与延长间歇血液透析
持续肾脏替代治疗（CRRT）在 ICU 中通常比间歇血液透析（IHD）更受青睐，因为它具有较少的血液动力学不稳定性。
自 2016 年以来，另一个大型多中心 RCT 研究（IDEAL-ICU）比较了 RRT 启动的时间对临床结局的影响。
研究表明，与进入 3 期 AKI 12 小时内即行透析治疗的早期治疗组相比，48 小时才开始 RRT 的延迟治疗组 90 天死亡率和 ICU 天数并无显著差异，且延迟治疗组有 38% 的患者实现自发恢复。
IHD 是 ICU 中的另一种 RRT 选择。延长的 IHD 一次治疗超过 6 到 12 个小时，血液和透析液流速高于 CRRT 但低于 IHD 的治疗。它可以替代 CRRT 或用作 CRRT 和 IHD 之间的过渡，以帮助重症患者康复。延长的 IHD 的临床应用和获益是未来研究的一个新方向。
原文链接：https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31124-2/fulltext