血压高达 240/120 mmHg，硝酸甘油 or 硝普钠怎么选？

某高血压患者，突发呼吸困难，不能平卧，双肺满布湿性啰音，测血压为 32.0/16.0 kPa (240/120 mmHg)，这位高血压急症患者，到底是用硝酸甘油还是硝普钠治疗？

一 高血压急症是什么？
高血压急症(HE)是指血压的突然、快速升高以及导致的调节机制失常，以动脉血压的快速显著升高，小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点。
目前临床上常用硝普钠和硝酸甘油治疗高血压急症。
二 硝酸甘油 or 硝普钠怎么选？
简单来说：
该患者血压高达 240/120 mmHg，确诊为高血压急症，应首选降压效果迅速的硝普钠。硝酸甘油更适用于高血压急症伴急性心衰/急性冠状动脉综合征。
1. 两者的作用原理有什么不同？
硝普钠和硝酸甘油均能通过释放一氧化氮(NO)激活鸟苷酸环化酶，使三磷酸鸟苷环化产生环磷酸鸟苷，通过降低血管平滑肌中的钙离子引起血管扩张。
不过两者释放 NO 的作用机制不同，这也导致两药在不同部位血管的差异效应。
（1）硝普钠
硝普钠在血管平滑肌细胞内代谢生成 NO；对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用。
（2）硝酸甘油
硝酸甘油在体内先形成为硝酸酯基，继而在血管平滑肌细胞内转化为亚硝酸盐释放出一氧化氮(NO)。
主要扩张静脉，效应与剂量有关，小剂量仅扩张静脉，较大剂量可扩张大动脉，对小动脉、毛细血管前括约肌作用较小。
因使静脉容量增加而降低右房压，可明显减轻肺淤血及呼吸困难，还可选择性扩张心外膜下冠状血管，增加冠状动脉流量，提高心室收缩及舒张功能。
2. 两者的用法用量有什么不同？
（1）硝普钠
【静脉滴注】
将硝普钠 50 mg(1支)溶解于 5 ml 5% 葡萄糖注射液中，再稀释于 250 ml-1000 ml 5% 葡萄糖注射液中，在避光输液瓶中静脉滴注。
开始时按 0.5 μg/kg·min。根据治疗反应以 0.5 μg/kg·min 递增，逐渐调整剂量。(调整剂量前需对血压进行评估，至少持续 5 min，增加剂量直至达到预期效果，若不能保证重要脏器血流灌注，则不再给予进一步降压。)

  • 常用剂量：3 μg/kg·min；

  • 极量：10 μg/kg·min；

  • 总量：3.5 mg/kg。

【恒速泵】
25 mg 硝普钠 + 5% 葡萄糖注射液至 50 ml，如果按 3 ml/h 泵入，则给药剂量为 25 μg/min。这时如果需要减量或加量也可以灵活调整：
1.5 ml/h 泵入=给药剂量 12.5 μg/min
6 ml/h 泵入=给药剂量 50 μg/min
【注意事项】
1. 需新鲜配制：硝普钠水溶液不稳定，应临用前新鲜配制溶液，一般每 6 h 重配一次。
2. 避光使用：遇光易降解为铁氰化钠和氰化物使溶液颜色变深，所以滴注过程所用滴器、滴管均需避光。
3. 血压监测：硝普钠的降压作用非常迅速，且可以引起血压的无限降低，老年患者血压降得过快过低有可能诱发脑梗死。因此必须使用连续充气的血压计或动脉内压力传感器连续监测血压；
4. 极值：如果静脉滴注已经达到 10 μg/kg·min，经 10 min 而降压效果仍不满意，应考虑停用本品，改用或加用其他降压药；
5. 特殊人群：肾功能不全且用药超过 48-72 h 时，每天要测定血浆中氰化物/血硫氰盐浓度，保持硫氰酸盐 ≤ 100 μg/ml，氰化物 ≤ 3 μmol/ml；
6. 避免中毒：使用过程中偶可出现明显耐药性，这是氰化物中毒的先兆征象，减慢滴速即可消失；
7. 氰化物中毒解救：输注硫代硫酸钠，以提供硫供体将氰化物转化为硫氰酸盐、从而解毒。
（2）硝酸甘油
【静脉滴注】
用 5% 葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释后静脉滴注，开始剂量为 5 μg/min。每 3~5 min 根据血压增加 5 μg/min，如到达 20 μg/min 时无效，可以10 μg/min 递增，之后可 20 μg/min 递增。
【恒速泵】
常用配制方法：15 mg 硝酸甘油 + 5% 葡萄糖注射液至 50 ml，以 2 ml/h 泵入 = 10 μg/min，这样配制基本可维持 12-16 h，不需要再续液体，且留给患者体内巯基恢复时间(尽量避免连续 24 h 甚至 48 h 泵入硝酸甘油。)
【注意事项】
1. 个体差异大：患者对硝酸甘油的个体差异很大，不需要千克体重来换算，静脉滴注无固定适合剂量，应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。
2. 极量：静滴过程如出现明显心率加快或收缩压 ≤ 90 mmHg 有效治疗剂量，应减慢滴注速度或暂停使用。最高剂量不应超过 200 μg/min，过高剂量会增加低血压的风险。
3. 滴注时限：硝酸甘油持续静滴时限为 24-48 h，开始 24 h 一般不会产生耐药性，后 24 h 若疗效减弱或消失可增加滴注量。
| 延伸问题

用了高剂量硝普钠，血压仍然 250/150，该怎么办？
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