凤翅医话——诊脉也有规矩说
作者：樊正阳
我行医也快二十年了，摸过的的脉搏不知道有多少，但是对脉法的最高境界——诊脉断病，我还远远达不到。我学医对脉法也重视，但是由于师传的原因，对专业的脉学书从未细致读过，包括《脉经》在内的经典著作，总认为太繁琐，一脉对一证，在临床上并不太实用。但对仲景书中所提到的脉象还很在心用意，因为仲景所说的脉象都是和病、证密切相关的，只是理解和实践的还不够，所以也没啥独特的心法。初学医时，父亲只是要我细读陈修园对二十八脉的论述，不但简易而且实用，以浮、沉、迟、数、虚、实、大、缓八脉来统领二十八脉，记住了这些也只是有个大概的印象，不必在脉名上苛求，因为所有病脉都是和病证同时出现的，只有在病和证出现的基础上，诊脉才有意义，这就是依证辩脉，而不是以脉断证。柯韵伯在《伤寒论翼》中有“平脉准绳”一篇，对脉法的阐述可谓尽善尽美。说“自有脉经以来，诸家继起，各以脉名取胜，泛而不切，漫无指归。夫在诊法取其约，于脉名取其繁，此仲景所云驰竞浮华，不固根本者是也。仲景立法，只在脉之体用上推求，不在脉之名目上分疏”。若在脉名上着意寻求，而不在病症上推衍，就是寻枝叶而忘根本。说我得到了啥啥脉，他必然是啥啥病，就是这个意思。如浮脉主病在表，但是见浮脉不一定就是表证，必有表证与其相符才可断为在表，才可议解表之法，如再探求兼脉浮缓、浮数、浮迟、乃至有力、无力，结合舌象，治法才可确立，凭脉指导处方用药。若不见表证，但见里证就为反象，或可为败证。初学医者如果着意在脉名上下功夫，就是无根的浮萍，因为自己并没有太多的体验，先入为主，必然会导致一叶障目。记住的脉象主证再多，临床中多年也可能遇不到。同样是浮脉，在不同的病者手上，脉象也不可能尽同，如肥人之浮和瘦人之浮就不一样，因脉管所处的位置不同故，所以仲景就有了“肥人责浮，瘦人责沉”之说。说这些，在一些精通脉法先生的眼中，可能就是胡诌了。因我治病是先辩证立法，再辩脉来指导处方用药，出发点不同。
读过很多书，看对于脉诊的的说法也很多，没有个完全一样的标准，因为各人指下的感觉不同，还因为病症千变万化，错综复杂，结合自己治病的结果，对脉象的理解就有不同的缘故，只是有一点我至今也不明白，古往今来这么多的医家，为什么对于诊脉的姿势没有明白说明呢？看官要说了，诊脉的姿势简单呐，把三个指头放在病人的桡动脉上，先以中指在高骨也就是桡骨头定关，次下食指、无名指定寸、尺不就得了，这个没有异议，我在初学诊脉时也是这样认为的，可是父亲敲过我的脑袋，说没有规矩不成方圆。如今看来，包括一些在诊脉上有很大建树的理论家，诊脉的姿势也可能不规范。
对于寸关尺分部所主脏腑这一点，后世的很多脉书都是在《内经》的基础上确立的，虽然有一些不同也没有再说的必要。按我们诊脉的一贯方位说，患者都是坐在医生的对面或左右侧，但以对面为最好。若先诊右手，医生应该用左手搭脉，先诊左手，医生应该用右手搭脉，这样医生的指端方向就一直处在患者的尺侧，也就是尺骨的位置，并不是用一只手去摸患者的左右脉搏，这样就分不清阴阳了。先说右手搭左脉，左手寸部主心与小肠，关部主肝与胆，（尺脉另论）。心与小肠，肝与胆互为表里，这就有个脏腑分属阴阳的问题，在这个诊脉的姿势下，外推阴部也就是向患者尺侧推寻，得到的是心与肝的脉象，内拉阳部也就是患者的桡侧得到的是小肠与胆的脉象；左手搭右脉也如此，外推阴部寸关得到的是肺与脾，内拉阳部寸关得到的是大肠与胃。这样说的是有点绕口，不形象，有个口诀：“左之右，右之左，外推阴来内拉阳”。再在对象脉搏上体会就很清楚了。再说尺脉，尺脉要以五行生化来表述。从左手来说起，左尺部为肾阴，肾水生左关部之木，再生左寸部之君火，君火再化右尺之肾阳，三焦相火与肾阳配对，再生右关之土，再生右寸之金，肺金再生左尺之水，膀胱为水府，与肾阴配对在左尺。这样就是循环无端的动态了。在诊脉搭指之前，用手掌去扪患者尺肤，就先得到个寒热的初步印象。这只是我的一家之言，还望读者有分析的接受。
附录陈修园“八脉赅二十八脉歌”
浮：浮为表脉病为阳，轻手扪来指下彰；芤似着葱知血脱，革如按鼓识阴亡；
散从浮辩形缭乱，定散非浮气败伤；除却沉中牢伏象，请君象外更参详。
（浮脉兼见芤、革、散，其余脉象除沉、伏、牢皆可互见）
沉：沉为里脉病为阴，浅按如无按要深；伏则幽潜推骨认，牢为劲直着筋寻；
须知诸伏新邪闭，可误诸牢内实成；除却浮中芤革散，许多活法巧从心。
（沉脉兼见伏、牢，其余脉象除浮、芤、革、散皆可互见）
迟：迟为在脏也为寒，一息未及四至弹；结似偶停无定数，代因不返即更端；
共传代主元阳竭，还识结成郁气干；除却数中促紧动，诸脉互见细心观。
（迟脉兼见结代，其余脉象除数、促、紧、动皆可互见）
数：数为府脉热居多，一息脉来五六科；紧似转绳寒甫闭，动如摇豆气违和。
数中时止名为促，促里阳偏即是魔；除却迟中兼结代，旁形侧出细婆娑。
（数脉兼见促、紧、动，其余脉象除迟、结、代皆可互见）
虚：虚来三候按如棉，元气难支岂偶然；弱在沉中阴已竭，濡居浮分气之衍。
劳成脉隐微难见，病剧津干涩遂传；冷气蛛丝成细象。短为形缩郁堪怜。
（虚脉兼见弱、濡、微、涩、细、短，与实脉对待）
实：实来有力象悠悠，邪正全凭指下求；流利滑呈阴素足，迢遥长见病当瘳。
洪如涌浪邪热传，弦似张弓木作仇；毫发分途须默领，非人浑不说缘由。
（实脉兼见滑、长、洪、弦，浮中沉俱有，与虚脉对待）
大：大脉如洪不是洪，形兼洪阔不雷同；绝无杨柳随风态，却似移兵赴敌雄。
新病邪强知正怯，夙疴外实必中空；内经病进真堪佩，总为阳明气不充。
（大脉无兼脉，与缓脉相别）
缓：缓脉从容不迫时，诊来四至却非迟；胃阳恰似祥光布，谷气原如甘露滋。
不问阴阳欣得此，任他久暂总相宜；若还呆缓须当辩，湿中脾经步履疲。
（缓脉为常脉，宜与他脉相别）
此歌诀宜背诵，时常回味，受用无穷，再参心得体验，脉法大概心中存焉！