为什么这些自费药都进医保目录清单了，可是医保仍无法报销！

芝姐，其实我只想买一个重疾险而已，为什么保险顾问会加一个百万医疗计划给我呢？我已经有医保了呀？

您觉得如果生一场大病的情形下社保够用吗？

应该够了吧？

恩，平常应该有见过水滴筹，那些人是都有社保的，可是为什么还需要求助社会呢？

这个。。。。

每次在与过来咨询的朋友做需求分析时（可简单理解为聊天）发现一个问题，大家总觉得我们有社保就够了，买商业医疗险很多余有点浪费。究其原因，可能还是朋友们对医疗险的价值和现实就医情况不太了解。

事实上，在就医的时候可能会碰到居多你预想不到的问题,如：

医保目录中的药品，医院药房是“无库存” ；

医院有库存，可能因为“适应症”的问题，医生无法开医嘱。

最常见的就是人血白蛋白和某些抗癌药。

造成这些问题的原因有很多，一些说得清和说不清的原因。

上个月底网上流传一篇文章《发现花50多万自费买的药都在医保目录中，他把医院告上法庭》记录的是一个真实就医案例。

整体概要

2020年3月，小张58岁的父亲张爱林因肺移植术后感染，在无锡市人民医院住了十几天院。2019年和2020年两次住院，他们在医院一楼的康达药店自费购买该药花费了近30万元。小张还实名向国家卫健委举报无锡市人民医院肺移植科医生"违反医保政策，将医保名录内药物转移至其自费药房康达药房，极大加重了病人家庭负担"，并认为，医生在他父亲治疗的最关键时期，停止用药超过10天，导致父亲病情快速恶化，最终于2020年4月11日去世。 随后小张将医院和药房告上了法庭，要求赔偿医疗费44万余元，他坚持认为这些是他自费购药中按规定可以报销的。

案情要点

1.高昂的抗生素；

该案涉及的特效抗生素—锋卫灵，于2019年1月在国内上市，属于高价创新药，一支5毫升就要2200元。当年就进入了国家和江苏省医保目录。他自述2019年和2020年两次住院期间，他们在医院的一楼自费购买这种药就花了近30万元。当时医生的说法是：这种药虽然在医保目录中，可是医院没有引进，只能自费购买使用。

2.高额消费的自费药；

其家人还在康达药房（医院的1楼药房）购买过白蛋白、两性霉素B、丙球（静注人免疫球蛋白）合计费用10多万。有些是被医生告知医院无库存情形下去购买的，也可能确实没有达到“适用范围”。既然不能走医保报销渠道，引导家属作为自备药去药房买也是医院常见的“惯例”。

3.艰难的审批流程；

医院确实没有库存，但是临床确实有使用需求。理论上医院可以做特殊药用药申请紧急采购。在本案中，小张家属也有类似经历，可是审批手续得经过多个科室和部门共同完成的，且医院每天接诊的疑难杂症病人比比皆是，到底应该批复给谁呢？流程一定会比咱们想象得还要艰难。直到张父去世，该审批流程仍未完成。

科普知识

1.啥叫“适应范围”？

拿最常见的人血白蛋白为例。

人血白蛋白是从人血里面提取出来， 可以补充血液胶体，适用于身体消瘦，营养状况较差的患者，同时有助于减少水肿的发生。在比较严重的情况下医生会建议注射使用。但是有一个普遍的事实是95%的情况是无法通过医保渠道去报销。 因为在《药品目录》中，人血白蛋白属于“西药部分”，序号为第253号，在“备注”栏中有以下文字：

限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L.

小张发现2019年父亲住院时，这个指标是低于30g/L，仍没有在社保中报销。原来按照这个逻辑，医院不让走医保渠道也确实有说服力。

2.“药占比”指标考核

为了规范医务人员合理用药，有效控制药品占医疗业务收入比例，促进临床合理用药，保障临床药物的有效性、安全性、经济性，各医疗机构对科室和一线医生都有制定严格的考核指标。一旦这个月你的药占比超标了，轻则扣工资奖金，重则通报批评，甚至行政处罚，这些扣的可都是医生们的工资或者奖金，毕竟换谁也不愿意。

以下为**医疗机构，制定的各科室的关于药品收入占业务收入的比例要求年度考核指标。

在如此考核制度下，医生们可能会给咱们不遗余力使用各种高价和高效药吗？

2019年初，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院继续考核工作的意见》，文件明确，药占比将被合理用药指标取代。不过，“意见”的落实仍估计需要很多时日。毕竟在未落地前，一切还是医生及其科室说了算。

3.医保控费

 国家对医保投入总额有限，高价药进入医保，医保总额费用就有压力。需要进行限制。如我国城乡居民医保人均统筹标准为每年下来最低为520元为例，一个抗癌药物进入医保后，一个月一万多元的用药量，一年下来10几万，可能相当于两百多人城乡居民的统筹资金，自然医保的资金压力相当大，也正是因为如此，北京大学肿瘤医院的肿瘤内科主任医师张晓东曾在微博里表示反对靶向药进入医保，因为这会给医保造成更大的压力，也会使患者更用不上药。

原因分析

这种情况其实并非个案，那些经历过大病的朋友都曾面临过同样的问题，在现行国情下，这个问题个人觉得只能靠咱们自己去自救才能解决。有位同事给过一个非常到位的总结：

键盘侠：医院和医生太TM黑了！

社保基金：我太难了，交钱的少花钱的多，蛋糕就这么大，给你医院切多少就拿着，超额请自力更生；

医院：我太难了，上面就给这么多钱，各科室省着点，超额要扣奖金；

医生：我太难了，我也要吃饭，人均额度就那么点，你都占用了，别人咋办？巧妇难为无米之炊，想用好的贵的请自费；

患者：我太难了，便宜药不起效但能报销，贵药有效但不报销，想省钱就费命，想救命就得破产。

是的，这目前的现状，每个人都很难，难到无法去突破的那种。

如何解决？

找保险经纪人购买一款适合的医疗险吧。买保险是一个技术活，需要相当专业的技能才能落实完美的保障计划，真正拿走我们的担心和顾虑。

如何解决上面这个“自费药”和特效药问题，最稳当当然是直接上高端医疗，确实可以高枕无忧。如果经济预算不太足，只要一顿饭钱也可以解决医保无法解决的问题，而又可让咱们有安全感。

毕竟社保只能解决基础医疗费用。花钱最多的地方反而就是“外购药”。

下篇开始会逐一与您剖析医疗险，敬请期待！

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