临证谈理中丸
临证谈理中丸
山西中医药大学 高建忠教授
大家下午好，非常感谢组委会给我这个机会跟大家讲课。中医学是一门很实用的学科，当我们在用的时候发现，它不单是知识和技术的实用，还是智慧的学科。知识的获得，通过记忆就足够了，但是智慧却还需要思考。
今天下午我跟大家谈一谈我在学习和临床中的一些思考，如果有不合适的地方，大家可以提出来。下面就理中丸和大家聊一聊我对它的认识、思考和使用。
第一个问题，理中丸是太阴病的处方吗？有些人可能会讲，这是问题吗？理中丸就是太阴病的处方。从古到今，我们就是这样认为的。什么是太阴病呢？上面有吐，不吃饭，中间有肚子满，下面有下利，再加上口不渴，病机是寒，治疗用理中丸应该是没有疑问的，毕竟我们在学的过程中就是这样认识的。
清代的《医宗金鉴》里面也提到“四逆辈”包括理中丸，我们现在学习《伤寒论》理中丸也是治疗太阴病的。但是我们如果仔细从条文里面思考就会发现问题。另一个问题，条文说“当温之”而不说当补之，而理中丸是既温又补的，不是单温的。还有一个问题，理中丸在太阴病篇里不出现，而仅仅在霍乱病里出现。我和大家交流的目的不是为了推翻理中丸是太阴病的主方的观点，我只是说我们可以进一步思考，思考后可以对这个处方有一个更清楚的认识。
我们看一个医案。赵守真《治验回忆录》记载：男，50岁。性嗜酒，近月患腹痛，得呕则少安，发无定时，唯饮冷感寒即发。昨日又剧痛，遍及全腹，鸣声上下相逐，喜呕，欲饮热汤。先以为胃中寒，服理中汤不效。
我们现在思考一个问题，面对这个病，我们在开方的时候，会想到用什么方？大家看这个像不像理中汤证？我们会不会首先用理中汤？它真的像，如果不像的话前面的医生不会给他用理中汤，但它真的不是理中汤证，因为用理中汤是无效的。
然后接下来肴：再诊，脉微细，舌白润无苔，噫气或吐痰则痛缓，按其胃无异状，腹则臌胀如鼓，病在腹而不在胃，审系寒湿结聚之证。
进一步说是寒湿结聚之证，这意味着这是实证而不是虚实夹杂，也不是虚证。实证患者用理中汤是无效的。说“前服理中汤不效者，由于参术之补，有碍寒湿之行”。
后来用了厚朴温中汤——厚朴、橘皮、甘草、草豆蔻、茯苓、木香、干姜，重在祛寒湿。那么这方子和理中汤最大的差别在哪里？理中汤有参，而这方子没有。
讲这个医案主要是和大家讨论什么呢？太阴病的病机关键在于寒邪，而不是虚寒。尽管我们经常说太阴虚寒，但是太阴病里面毕竟不是虚寒，而是以寒为主。治疗太阴病，关键是祛寒邪。祛寒邪的同时我们关键要考虑，有没有虚，有没有湿，我们需不需要扶正，需不需要补虚。
理中汤是治疗虚和寒的，如果太阴病是单纯的寒证，没有虚，理中汤是不适合的。所以说，理中汤可以作为太阴病的处方，但是不适合太阴病所有的病证，也就是说不可以混淆虚寒的太阴病和实寒的太阴病。
我们看看理中丸的条文，我把第386条和第387条合起来看是这样的：“霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”前面说了霍乱之病，表现了这些症状，应该用理中丸或者五苓散，等吐利止了以后再用桂枝汤。
这涉及什么？在《伤寒论》很多条文里我们谈到先表后里，但个别条文说先里后表。这两个条文，先用五苓散或者理中汤后用桂枝汤。为啥先用理中汤、五苓散后用桂枝汤。我们注意到这个先止腹泻。霍乱是以上吐下泻为主，霍乱为急，急则治其标，所以先用五苓散、理中汤。
在《伤寒九十论》里面有这么一个病案：曹生初病伤寒，六七日，腹满而吐，食不下，身温，手足热，自利，腹中痛，呕，恶心。
伤寒六七日了，太阴病的表现都出来了，加上身温，如果大家面对这个患者，会用什么方？或者会首先辨为什么证呢？
在《伤寒九十论》里面，许叔微说：“医者谓之阳多，尚疑其手足热，恐热蓄于胃中而吐呕，或见吐利而为霍乱。请予诊。其脉细而沉。”当然，如果找们摸到脉细而沉，我们也会辨为太阴病。他又说：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。予止以理中丸。用仲景云‘如鸡子黄大’，昼夜投五六枚，继以五积散，数日愈。”理中丸我们都会用，或者我们会用理中丸合桂枝汤，而许叔微说先用理中丸，后用五积散。这里又涉及一个问题，我们在临床上如何鉴别理中丸和五积散证？
当我们面对太阴病，实寒或者虚寒二者是有差别的，我们什么时候该用理中丸？什么时候该用五积散？我们都知道五积散是治疗寒实证的，理中丸是治疗虚寒证的。理中丸多了个虚，五积散只有寒，按道理来说，我们应该先祛邪后扶正对吧？按常规治法来说，先用五积散，后用理中丸，我们很少先补益后祛邪。
那么这个病案里面，为啥要先用理中丸，接下来再用五积散？实际上我们仔细读这个医案，原本是一个寒实证，原本是个五积散证。那为什么要先用理中丸？用来止吐止利。就是说把吐利止了以后接来下再治疗，这与第386、387条文说的是一回事。先治急后治标。从这两个条文到许叔微的病案，我们能看出啥来？在《伤寒论》里面，理中丸的主要作用是啥？张仲景主要用来治吐泻。
如果我们思考到这就能明白，为啥理中丸不在太阴病篇里面而在霍乱病篇里。而我们把理中丸当作太阴病的主方，是后人挪进去的，它就是四逆辈里面的一个方子，这没错。但是我们不可以反客为主，不可以把理中丸取代太阴病篇里面的四逆辈。也就是在太阴病，我们该用四逆汤不可以用理中汤代替，该用理中汤也不可以用四逆汤代替。
我们看看理中丸的组成，这个大家很熟悉，有干姜、炙甘草、白术、人参，四味药等量。最早成无己说理中汤里，人参为君，白术为臣，甘草为佐，干姜为使，但很多医家不同意。李东垣说理中丸以于姜为主。
为啥要讨论理中丸以人参还是干姜为君？如果以人参为君，那么这个方的治疗以虚为主，伴有寒。如果以于姜为君，这个方的治疗是以寒为主，伴有虚。我们在临床上能感知到，同一个患者不同医生辨的都是虚寒，但是用药的时候，补虚和驱寒的比例是不一定相同的，看起来虽然都是祛寒的药物、补益的药物，但是剂量比不同，这个疗效是有差距的。
我们回归到《伤寒论》，太阴病是“脏有寒故也，当温之”，理中丸作为太阴病篇的主方的时候，一定足以干姜为君。如果把理中丸放到霍乱病篇里面，此时上吐下泻，阳气伤得很明显，则以人参为主。
原方里面，四味药等量。从味的角度来说，干姜的味是最浓的，人参、白术、甘草，三味药加起来，还比不过干姜的辛。从辛热的角度来说，等量的干姜、人参、白术、甘草，起最大作用的是干姜。从这样的角度来说，原方里面应该是干姜为君。当然我刚才说了，在临床上，有时候是以干姜为君，有时候是以人参为君。但是以干姜为君时，干姜的用量不一定要大，而以人参为君，人参的用量一定要比干姜大。
我们再看一个病案：一个59岁的男性患者，胃癌术后42天。纳呆，心下痞满，大便少，面色胱白，舌质淡、舌苔白，脉细滑。大家碰到这患者会用什么方？会不会用理中汤？像不像理中汤证？明显中焦虚寒吧。
处方：白术15g，党参9g，干姜6g，鸡内金15g，炙甘草3g。理中汤加鸡内金。但是用这个方的时候我把白术量加大，又加了大量的鸡内金，也就是在这张方里面用了理中丸但是以白术为君。刚才我说了，以虚明显以人参为君，寒明显以干姜为君。这个病案在中焦虚寒的基础上，脾不用，胃不纳，以白术为君加上开胃消食的药。
实际上这则病案表面上看起来是理中丸加减，但是把白术为君了。实际上，我们也可以把它看作是李东垣枳术丸加减。
再看一个案例：54岁的男性患者，间歇性腹泻10年，饮食不慎、情绪波动、遇冷受风皆有腹泻，不敢出差。治了好长时间没效果，吃饭可以，不爱喝水，睡觉也行，手脚不凉也不热，没有看到明显的四逆症状。舌质淡、苔白，脉虚弦。
如果面对这个病案我们会辨为什么病？会用什么方？这个病证不是很难，也应该属于咱们内科常见病，并且应该是很有疗效才对。但遗憾的是这个患者这么多年好不了，找了好多医生都不行。这个像不像理中丸证？能不能用理中汤？
我们来看这个病案，在中焦虚寒的基础上兼了点肾虚。但是肾虚是次要的，主体还是中焦虚寒。我用理中汤合痛泻要方加减，其实不合痛泻要方，一直用理中汤也是有效果的，因为主体是中焦虚寒。我开始用红参9g，苍术12g，干姜9g，白芍12g，防风3g，茯苓4g，炙甘草3g，我没用白术，用苍术，考虑到要驱邪。方子里面白芍是阴柔的，我用防风、茯苓把白术替代了。先是开了4贴，吃了还不错，然后把干姜改成炮姜9g，加补骨脂9g，继续用。
整个治疗过程中，我都是在理申汤的基础上，先是把痛泻要方合进来，慢慢把痛泻要方撤了，逐步把四神丸合进来。这样连续用80多贴，挺好，春天还去了趟美国，也没事。
这就需要大家思考，同样的太阴病，在治疗的时候要在理中汤的基础上做一些加减，有时候白术变成苍术，有时可以同时治肝或者同时治肾。
这个病案，前面的医生也开过理中汤，但是为什么前面开的理中汤都没有效果呢？我分析了下，大约有这么些原因。
一个是方子太大，加了别的药，把方子淹没了，理中汤的药不是主药，于是效果就差了。
第二个是量太大了，理中焦的药如果量太大，有时候有排空的作用，就是说我们理中汤可以止吐泻，但是我们把药量提到某一个点位上的时候，理中汤是可以治便秘的。患者问：“医生，我便秘了咋办？”有一部分医生会这样告诉患者：“你这个是中焦虚寒，回去吃附子理中丸。”患者裁回去一次吃4颗，后来吃8颗，再吃16颗，加到一定量的时候，真的拉了，大便不堵了。看起来好像是治疗中焦虚寒的，但是用量大就对中焦脾胃有一个通畅作用。不管脾强也好，不管是让胃气实也好，总之理中汤用量大了是有排泄作用的。所以，理中汤用量大了，有时候会越治越泻。从这个角度思考，我们作为临床医生有时候见效不一定意味着我们开对药，不见效也不一定意味着我们开错药。
第三个原因，前面的医生用理中汤不用人参，而用了30g太子参。但不管你用多少太子参就是代替不了人参。就算只用了3g人参，30g太子参也不能代替。我们有时用理中汤的时候是可以用太子参或者党参代替人参的，但哪种情况下是可以代替，哪种情况下是不可以代替的，这个是需要思考的。人参和党参的巨大区别在于人参可以补元气而党参不可以。从药物的刚柔来讲，人参和太子参的区别是很明显的，人参属于刚药，太子参属于柔药。如果是中焦虚寒湿并见的时候，我们是不可以用太子参的。因为太子参是很柔的药，党参也要比人参柔。但有一部分情况，我们一定要用柔药。譬如中焦虚寒伴有阴血不足，我们不可以用人参，或轻易不能用人参，而要用党参或太子参。但是中焦虚寒不佯有阴血不足而是伴有中焦寒湿，党参和太子参都是不可以用的。有的医生就说，人参、党参、太子参的区别关键在于补气力量的大小，但是这种区别的临床意义是不大的。补气力量的大小，我们是根据剂量来调的，比如你说人参补气力量大，12g大不大？9g大不大？6g大不大？3g大不大？1g大不大？我们用药的时候量大就补气力量更大，量小补气力量肯定就会小。
前面讲到了理中汤中的参，下面讲一下甘草。我们一提到理中汤肯定会想到炙甘草。但我们读叶天士《临证指南医案》的时候，发现他经常把理中汤的甘草减掉。
看一下《临证指南医案·湿》的一个医案：张四五，阳伤痿弱，有湿麻痹，痔血。生白术、附子、干姜、茯苓。
你说这个方和理中汤有没有关系？好像也有，好像又没有。我们把这个方和理中汤比较，看这两个方子究竟有什么差别。
我们临床医生在辨证的时候，比方说辨出是五苓散证，我们肯定就会用五苓散，不会选用其他的处方。也就是我们心里面必须明白，当我们辨出某个证，就该使用对应的处方，不可以使用其他类似的处方。另外，只有把类似处方排除了，我们把握才大，疗效才确切。
如果我们想出了二三张方子，觉得用哪一方子都合适，这样的辨证是不准确的。我们觉得该用理中汤，我们用3味还是4味药，甘草该不该用，该用几克？人参该不该用，该用几克？干姜该不该用，该用几克？我们心里一定是明白的。并且该用3g不可以用6g，该用6g不可以用9g，我们一定要明确地告诉自己，这样我们的处方才能越来越精炼，疗效才能越来越好。
我在前面几个病案里跟大家比较了几个方证，一个是理中汤方证，一个厚朴温中汤证，一个是理中汤合五积散证，如果我们把太阴病的范围扩大，或者用大六经的眼光去看待，厚朴温中汤也好、五积散也好，都可以归到太阴病里面。
当我们面对一个患者时候，是该用理中汤还是该用五积散？该用理中汤还是该用厚朴温中汤？包括类似的该用理中汤还是该用平胃散？该用理中汤还是半夏泻心汤？这些我们都必须考虑。在具体的患者身上，必须排除类似方证，我们才可以说这个病该用什么方。
那么具体到运用理中汤的时候，我们也应该这样思考。该用人参还是党参？该用白术还是苍术？该用干姜还是炮姜？该用炙甘草还是不该用甘草？该不该加土茯苓？该不该加附子？或者别的加减法，该不该加枳实？该不该加青陈皮？该不该加黄连？等等一系列的思考。
很明显，叶天士这个方子，白术、附子、干姜，治疗寒湿。理中汤治什么？治虚寒。有人说理中汤治疗虚寒和实寒，其实我觉得说理中汤治虚寒就足够了，不要把实字加上去。如果临床上见到中焦虚寒伴有寒湿，我们是不可以用理中汤的。如果要用，也必须进行加减。在理中汤里面，我们经常说白术是祛湿的，但是他是通过健脾来祛湿，跟苍术不一样，苍术是通过祛湿来健脾。如果我们不把白术换成苍术，理中汤基本没有多少祛湿的作用。何况还有人参，人参有留湿的作用。
叶天士在这张方子里面，白术、附子、干姜是治寒湿的。也就是说当中焦寒湿明显，我们可以不用理中汤，可以用叶天士的这张方。
那么理中汤里面甘草有什么用？补中？和药？甘草不是个主药，所以我们很少去追究甘草在理中汤里面的作用，有它和没它有什么差别。《汤药本草》里面说：“或问：附子理中、调胃承气皆用甘草者，如何是调和之意？答曰：附子理中用甘草，恐其僭上也；调胃承气用甘草，恐其速下也，二药用之非和也，皆缓也。”
原来甘草有这作用。承气汤里面把甘草用上是让它泻得慢一些，理中汤用甘草，恐其僭上也，都有缓的作用，都有留中的作用，也就是让药力就留在中焦，柔和一点，要泻得慢一点，要热也热得慢一点，不要快。读完这段话我们就明白，理中汤去甘草和不去甘草是有区别的。如果我们要温补，一定是要甘草，如果我们不去温补，仅仅是温，仅仅是燥，那甘草就不需要。
这就类似于张仲景的大承气汤和刘河间的三一承气汤，刘河间的三一承气汤不就是大承气汤加甘草？大承气汤加甘草，类似于我们说的理中汤，大承气汤不加甘草，类似于理中汤不加甘草。
（摘自《名师经方讲录》第八辑 中国中医药出版社 p160-173）