咳喘

​顺肺性 散收相合明要义咳喘是肺系疾病的最常见的症状,张杰认为,张仲景治疗咳喘,不论表里、寒热、虚实,干姜、细辛、五味子均常用。《伤寒论》中有关小柴胡汤、真武汤和四逆散的方后加减均言若咳者加干姜、五味子。更值一提的是,在《金匮要略》中论治咳嗽上气和痰饮咳嗽,有小青龙汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤诸多方剂,方中诸药,皆可随病症去取,唯有干姜、细辛、五味子不肯轻去。其中的深意,值得探究。盖肺主气,司呼吸,一开一阖,吐故纳新。咳喘之病,无非邪壅肺气,肺脏开阖失司。干姜、细辛味辛性温主散,散则浊气出;五味子味酸性敛主收,收则清气入,合而用之,一散一收,一宣一降,恰顺应肺司呼吸开阖的特性,肺气的正常宣降得以恢复,则咳喘自平。重调养 扶正固本防发作中药治疗肺系疾病急性发作具有明显的缓解效果,但难点在于控制病情的反复发作,延缓疾病的进展。究其原因除了和病程长短、病情轻重、患者年龄有关,也和患者自身对疾病的认知水平有关,比如部分患者一见病情缓解就以为身体无恙,后续不愿调理巩固,平时摄生不慎,则易再发。因此,应加强宣教,嘱其平时重视调养,做到以下六点:一,适寒热,注意气候变化,防寒保暖,防止诱发。二,淡滋味,忌生冷肥腻、辛辣刺激、戒烟限酒。三,避免烟尘异味。四,慎起居,劳逸结合,防止过度疲劳。五,畅情志,避免情志刺激。六,适当运动,增强体质。在治疗方面,需遵循“缓则治其本”的原则。所谓“正虚之处,便是容邪之所”,正气不足,尤其是气阳亏虚,不仅肺中伏痰难化,而且易受外邪侵袭。脾为生痰之源,肾为生痰之本,肺为贮痰之器,又肺为气之主,肾为气之根,脾为气血生化之源。所以缓解期扶正固本,要从补益肺脾肾着手。《脾胃论》云:“夫元气、谷气、营气、卫气,生发诸阳之气。此数者,皆饮食入胃上行,胃气之异名,其实一也。”调补肺脾肾,又当以益气健脾,培补元气为关键。在控制住急性发作后,张杰常常在原方基础上稍减化痰瘀等祛邪药,再加扶正固本之品,以控制疾病进展,防止再次发作。补脾肺喜用六君子汤、玉屏风散健脾化痰,益气固表;补肾喜用仙灵脾、巴戟天温润助阳,熟地、虫草菌丝补肾兼可润肺。其中虫草菌丝是人工培植的冬虫夏草,其功效与野生的相似,可补肾益肺,止血化痰,治久咳虚损、劳咳咯血,但价格便宜许多,一般患者能接受,故张杰补肾治肺病喜用之。验案举隅射干麻黄汤治疗支气管哮喘患者某,男,76岁。支气管哮喘病史10年,喉中有哮鸣音,遇寒即发,伴咳嗽气喘,胸闷,盗汗,舌暗苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:支气管哮喘。中医诊断:哮喘,证属伏痰阻肺。处方:射干15克,细辛5克,姜半夏15克,紫菀30克,五味子10克,炙款冬花10 克,桂枝15克,炒白芍15克,乌梅20克,当归15克,龙骨、牡蛎各30克(先煎),山茱萸肉20克;前胡15克,黄芩15克,川黄柏10克,知母20克。14剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。二诊哮喘咳嗽皆消,原方继服7剂。一年后再次就诊,诉去年服药后诸症消失,今又复发,刻下胸闷气短盗汗,伴鼻流清涕,喷嚏连连,此脾肺肾元气不足,前方加仙灵脾20克、巴戟天15克、熟地20克。7剂,服法同前。一周后复诊诉盗汗明显好转,前方加橘红10克,再进7剂。后随诊,哮喘未再发作。支气管哮喘是临床常见的气道炎症性慢性疾病,以可逆性气流受限为主要特征,以咳嗽、喘息、胸闷、气促为主要临床表现,且具有反复发作、病程迁延等特点,防治难度较大,目前西医治疗多以抗炎解痉药物控制为主,无法根治。本病属于中医“哮证”范畴,《素问·阳明别论》曰:“阴争于内, 阳扰于外, 魄汗未藏, 四逆而起, 起则熏肺, 使人喘鸣。”本案患者伏痰遇感引触,痰升气阻,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺道不利,而致以致喉中哮鸣咳喘。外寒每易引动内饮,故遇寒即发;肺气郁闭,不得宣扬,故见胸闷;年高阴精亏虚,虚火内生,热逼津液外泄,故见盗汗;舌苔黄腻脉弦滑为痰邪内盛之象。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病篇》曰:“即咳而上气,喉中如水鸡声,射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤是张仲景为寒饮郁肺而设立的治疗咳嗽上气病的方剂,具有宣肺散寒、平喘止咳、下气化饮之效。张杰抓住患者喉中哮鸣、咳喘的典型症状特点,方证相应,病机相合,遂主以射干麻黄汤加减。患者年高盗汗,恐麻黄发汗伤津之虞故去之,方中射干性苦平,豁痰散结,下气止咳;桂枝、姜半夏、细辛温肺蠲饮降逆;炙款冬花、紫菀、前胡化痰利气,止咳平喘;五味子、乌梅、炒白芍敛肺和营;当归不仅活血润肺,更取《神农本草经》中言治“咳逆上气”之用;黄芩清肺化伏痰郁久之热;山茱萸、龙骨、牡蛎滋养阴固涩敛汗;川黄柏、知母泻火坚阴,临床上有是证用是方,不必拘泥。哮喘平复后,以鼻炎症状为主,加巴戟天、仙灵脾、熟地温润补肾,肾为气之根、生痰之本,乃顾护先天之本。苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤治疗肺炎伴胸腔积液患者某,男,74岁。查胸部CT提示右肺炎症伴右胸腔积液,刻下症见咳嗽,每每输液即泄泻,受凉加重,伴腹中冷。舌苔黄腻,舌红,脉细滑。此悬饮冷痰,当温脾肺。西医诊断:肺炎伴胸腔积液。中医诊断:痰饮(悬饮),证属中阳亏虚,痰饮内停。处方:桂枝20克,茯苓30克,炒苍术20克,炒白术20克,炙甘草10克,干姜15克,葶苈子15克(包煎),大枣12枚,生黄芪30克,党参30克,泽泻15克,泽漆10克,广木香10克,炮附子15克(先煎),生姜10克。7剂,每日1剂,水煎服,早中晚温服。二诊:前方温脾阳,促气化,化痰饮法疗效明显,行胸腔镜检查提示:结核性胸膜炎。前方加黄芩15克、十大功劳叶10克、仙鹤草30克。7剂,服法同前。患者药后病愈,并作“良医赞”一文表达感谢之情。肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症,是老年人死亡的重要病因,其原因与老年人基础病多、免疫功能低下、反复感染等有关。临床上主要表现为发热、咳嗽、咳痰、可出现脓痰或血痰,伴或不伴胸痛,可并发胸腔积液,严重者可有呼吸困难、呼吸窘迫。根据肺炎的临床特点,归属于中医学“外感热病”“风温肺热病”“咳嗽”“喘证”“痰饮”等范畴。结合本案患者的症状表现和影像学检查结果,张杰认为病属“痰饮”之“悬饮”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》中首创痰饮病名,并予专篇论述,其中“饮后水流胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”,与西医的渗出性胸膜炎、癌性胸腔积液类似。本案患者年高体弱,中阳素虚,肺脾肾三脏的气化功能失调,水液输布失常,津液停积,变生痰饮。饮邪上迫肺气,故见咳嗽;中阳亏虚,寒饮内停,输液后因水性阴寒损伤阳气,故见泄泻、受凉加重、腹中冷。舌苔黄腻,舌红,脉细弦为邪盛正衰,饮郁化热之象。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》16条:“心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。”指出饮停中焦而致气机升降受阻。同篇中17条:“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”指出饮邪虽轻微, 但其根本在于脾肾亏虚、中阳不振, 故当健脾渗湿、通阳利水。苓桂术甘汤是温药和之治疗痰饮水湿停聚的代表方。又有“支饮不得卧,葶苈大枣泻肺汤主之”,该方泻肺行水,下气平喘,主治痰水壅实之咳喘胸满。张杰认为本案患者阳微气虚,水饮壅盛兼饮热相杂,治当温阳祛饮,标本兼治,遂将两方合用,方中桂枝、干姜、炮附子温阳化饮;茯苓、白术、苍术、泽泻健脾利水渗湿;黄芪、党参、甘草、大枣补益脾肺,益气和中;生姜温脾阳宣散水湿;葶苈子、泽漆苦辛寒泻肺下气,行水消痰;广木香理气宽中。患者虽有舌红苔黄腻脉滑痰热之象,但却未用一味清热化痰药,是因此热为痰饮化热导致,病痰饮者,阳虚阴盛是根本,痰饮去则热自除。中医临证治病时要弄清病机,不能一见炎症就是清热解毒,而要治病求本。(张芸旗 王恒坤 梁雪)转发1评论0赞1快来发表你的评论吧发表评论

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