《金匮要略》治疗便秘方证探讨
便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通， 排便周期延长; 或周期不长，但粪质干结，排出 艰难; 或粪质不硬，虽有便意，但排便不畅的病 症 ［1］ 。在 《金匮要略》中张仲景将便秘描述为 “宿食”“腹满” “不大便” “大便难” “大便坚” “脾约”等 ［2］ ，认为便秘与积食、内热、气滞、 水停、津亏、阳虚寒凝、阴血亏虚等因素有关， 治疗随证施以不同方药。 《金匮要略》中与便秘 有关条文散见于 《痉湿暍病脉证治》 《腹满寒疝 宿食病脉证治》 《五脏风寒积聚病脉证并治》 《痰饮咳嗽病脉证并治》 《消渴小便不利淋病脉 证并治》《黄疸病脉证并治》 《呕吐哕下利病脉 证治》《妇人产后病脉证治》 《妇人杂病脉证并 治》等篇，涵盖了便秘的成因、诊断及鉴别诊 断、治法、用药规律和转归等诸多内容，体现 了张仲景治疗便秘灵活的辨治思想和治疗手段， 对于现代临床有借鉴的意义。
1 阳明腑实证
阳明腑实是导致便秘最常见的病因，治疗上 仲景首推大承气汤 ，“腹满不减，减不足言，当须 下之，宜大承气汤” “寸口脉浮而大，按之反濇， 尺中亦微而濇，故知有宿食，大承气汤主之” “脉 数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气 汤 ”“下利不饮食者，有宿食也，当下之，宜大承 气汤” 。此证可见: 大便不通，频转矢气，脘腹痞 满，腹痛拒按，甚或潮热谵语，手足濈然汗出; 舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实等表现。大 承气汤方中，大黄泻热通便，荡涤肠胃，为君药; 芒硝助大黄泻热通便，并能软坚润燥，为臣药。 二药相须为用，共奏峻下热结之力。佐以厚朴、 枳实行气散结，消痞除满，助硝、黄推荡积滞以 加速热结之排泄，共为佐使。诸药共用，荡积除 滞，泻下导滞，用于治疗胃肠内热之便秘，尤其 是宿食内结者。
(1)阳明腑实合并太阳表证: 表里同病且里证 重于表证，仲景认为宜用厚朴七物汤 ， “病腹满， 发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主 之” 。此方由厚朴三物汤合去芍药之桂枝汤而成， 方中以厚朴三物汤行气除满以去里实，桂枝汤调 和营卫以解表寒，发挥行气除满、疏表散寒的功 效，用于治疗表寒失治，入里化热，化燥成实， 太阳表证未解而阳明腑实之证已成者。
(2)阳明少阳合病所致便秘: 仲景认为可用大 柴胡汤 ，“按之心下满痛者，此为实也，当下之宜 大柴胡汤” 。此证可见: 寒热往来，胸胁苦满，按 之心下满痛，大便秘结等表现。方中用柴胡、芍 药、黄芩、半夏、生姜和解少阳之邪，用大黄、 黄芩、枳实攻逐阳明热结，大枣安中。诸药合用， 和解少阳，攻下阳明，表里同治。
(3)阳明腑实合并瘀血内结所致便秘: 仲景认 为仍可选用大承气汤 ，“产后七八日……此恶露不 尽，不大便……宜大承气汤主之。热在里，结在 膀胱也” 。此证除便秘外，还可见少腹坚痛，发热 烦躁日晡剧、食则谵语、脉微实等症。此证病机 为邪热结于阳明，瘀血阻于胞宫。大承气汤方中 大黄既可以荡涤实热，又可攻逐瘀血，故先用大 承气汤泻热通便，治阳明实热，使瘀血随大便而 下，一举两得。若瘀血未尽，可再用下瘀血汤之 类的方药破血攻瘀 ［3 ］ 。
2 湿热内阻证
对于湿热内阻，郁而化热，里热炽盛，腑气不通导致的便秘，仲景认为应用攻下之法治疗。 “然黄家所得，从湿得之。一身尽发热而黄，肚 热，热在里，当下之” ，根据湿热轻重程度及病位 的不同，仲景提出了栀子大黄汤、茵陈蒿汤以及 大黄硝石汤三方。三方中均用了大黄、栀子，大 黄能荡涤实热，攻逐瘀血; 栀子 ，《丹溪心法》言 其 “大能降火，从小便泄去，其性能屈曲下降” 。 大黄、栀子配伍，活血清热，荡涤胃肠，引邪下 行，由二便而去。
(1)湿热内阻较轻伴见胸胃郁热症状者: 可用 栀子大黄汤 ，“酒黄疽，心中懊 ，或热痛，栀子 大黄汤主之” 。此证除便秘外还可见黄疸、心中懊 、热痛、身热、心烦不眠、小便黄赤、身黄、 舌黄或黄腻、舌质红等症。方中栀子、豆豉清心 除烦; 大黄、枳实除积泻热。四药共用清心除烦， 泻热通便。
(2)湿热内蕴中焦者: 可用茵陈蒿汤 ， “谷疸 之为病，寒热不食，食即头眩……茵陈蒿汤主 之” 。此证除可见大便秘结或不爽外，还可见纳 差、心胸不安、皮肤发黄、小便不利、苔黄腻、 脉滑数等症。方中茵陈蒿清利脾胃湿热，大黄泄 热通便，栀子清三焦利水道。三药合用使瘀热湿 浊从二便而去。
(3)湿热内阻重且病位偏下者: 仲景认为可用 大黄硝石汤 ， “黄疽腹满，小便不利而赤，自汗 出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤” 。此 证除便秘外还可见黄疸、小便不利而赤、自汗出 等症状。此方中栀子、黄柏清里泄热，大黄、硝 石攻下瘀热。全方共奏通腑泄热、利湿除黄之功。 (4)湿热日久，胃肠燥结血瘀导致便秘者: 仲 景认为可用猪膏发煎 ， “诸黄，猪膏发煎主之” ， “胃气下泄，阴吹而正喧，此谷气之实也，膏发煎 导之” 。膏发煎由两味药组成，即 “猪膏半斤，乱 发如鸡子大三枚，上二味，和膏中煎之，发消药 成，再分服” 。猪膏利血脉、解风热、润燥结; 乱 发消瘀利水道。两药配合使瘀血得消，燥结得下。
3 气机郁滞证
气机郁滞导致的便秘，张仲景认为可用厚朴 三物汤治疗 : “痛而闭者，厚朴三物汤主之” 。此 证除便秘外可见腹痛、腹胀，此方由厚朴八两、 大黄四两、枳实五枚组成，方中重用厚朴、枳实， 功专行气除满，大黄通腑泄热。诸药合用，行气 除满、通便泄热，主治气滞不行、大便不通，胀 重于积之证 ［4 ］ 。
4 水热互结证
(1)水热互结于肠腑，腑气不通: 张仲景认为 可用己椒苈黄丸 ，“腹满，口舌干燥，此肠间有水 气，己椒苈黄丸主之” 。此证乃因脾胃失运，肺气 不能通调水道，使水邪留滞肠间，郁而化热，水 热与大肠之糟粕胶着于中，致腹满便秘。方中防 己苦泻，渗透肠间水气，椒目辛散，除心腹留饮， 二药合用导水气从小便而出。葶苈开宣肺气，通 利肠道，大黄荡涤肠胃; 二药合用逐水从大便而 出。上四药合用宣肺利水、泻热通腑以治疗便秘。 (2)水热郁结于肺，腑气不通导致的便秘: 张 仲景认为可用厚朴大黄汤 ，“支饮胸满者，厚朴大 黄汤主之” 。此证乃因饮停于肺，肺气不宣，肠腑 气机不利，故腹满便秘，此证还可见胸满、气急 等症。方中用厚朴、枳实行气利水除满，大黄泄 热通腑。三药合用理气逐饮，荡涤肠腑治疗便秘。
5 脾约证
脾约证便秘，张仲景认为治用麻子仁丸 : “趺 阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相 搏，大便则坚，其脾为约，麻子仁丸主之” 。此证 乃因胃热强盛而脾阴不足，胃强脾弱，脾不能为 胃行其津液，津液约制不能布行，而肠道失润， 致大便干结。方中麻仁、杏仁、白芍养阴润燥; 大黄、枳实、厚朴泄热通腑; 炼蜜为丸甘缓润肠。 诸药协同清泄阳明之燥热以抑 “胃强” ，滋太阴之 津液扶助 “脾弱” ，从而达到润下通便之目的 ［5 ］ 。
6 阴血亏虚证
阴血亏虚，肠胃失润亦会导致便秘 ，“新产妇 人……亡津液，胃燥，故大便难” 。此类便秘，应 辨证论治，着重滋养阴血，慎用攻伐之品。对于 血虚兼外感而致便秘者，仲景以小柴胡汤治之， “产妇郁冒……大便坚，呕不能食，小柴胡汤主 之” 。妇人产后亡血伤津，阴液亏虚，复感外邪， 阴衰于内，阳张于外，令肠胃内燥而大便难，故 予小柴胡汤和利枢机，扶正达邪，使风邪外出， 津液得留，复润肠道。方中柴胡入肝胆经，透解 邪热，疏达经气; 黄芩清泄邪热; 法半夏和胃降 逆; 人参、炙甘草扶助正气，抵抗病邪; 生姜、 大枣和胃生津。诸药合用共奏通调气机、开郁散 结之功 ，“上焦得通，津液得下” ，则便结自除 ［6 ］ 。
7 阴寒内结证
阴寒内结导致的便秘有虚实不同，总体治法“当以温药服之” 。
(1)实寒便秘: 常因嗜食生冷，内有沉寒，阳 气不运，积滞成实，寒邪与积滞互结于肠所致， 《金匮要略心典》云 “非温不能已其寒，非下不能 去其结” ，故仲景创大黄附子汤开 “温药下之”大 法之先河 ， “胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒 也，以温药下之，宜大黄附子汤” 。方中以苦寒泻 下之大黄，泻下通便荡涤积滞; 附子、细辛温阳 散寒止痛。苦寒之大黄配伍辛散大热之附子、细 辛，寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。 三药合用温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞。 临床应用以腹痛便秘、手足厥冷、苔白腻、脉弦 紧为辨证要点 ［7 ］ 。
(2)虚寒便秘: 多因脾阳亏虚，寒湿内停所 致，治以去桂加白术汤 ， “伤寒八九日，风湿相 搏……若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主 之” 。方中有白术、附子、甘草、生姜、大枣，其 中白术扶脾通便，附子振奋阳气，甘草、生姜、 大枣健脾和胃生津。诸药合用使脾阳得温，寒湿 得化，大便自可因温通而下 ［8 ］ 。 治疗便秘的条文散见于 《金匮要略》各篇， 张仲景基于 “脾主为胃行其津液者也 ”“肺与大肠 相表里 ”“肾主二便”等中医基础理论，针对腑实 内热、湿热内阻、气滞不行、水热互结、脾约证、 阴血亏虚、寒实内结等病因病机，创立了清热、 利湿、行气、宣肺、利水、化瘀、和解、润肠、 温阳等治法和方药。其辨证施治的诊疗思维对当 今临床疾病的诊治有很强的指导意义。
来源：北京中医药 作者： 郑金粟 权红