朱步先一七、试论《椿田医话》的学术特色
一七、试论《椿田医话》的学术特色
提要
蒋椿田是清代具有创新精神的医家，惜其所著《椿田医话》已佚，不复得见全貌。现就其遗方归纳分析，探究要义，阐明其补前人阙失、匡其未逮，于成方化裁变通、赋予新意，以及不囿旧说、自成一家等特色，为今人借鉴。其创立的诸多良方对当今疑难病证的治疗亦有启发。
在清代医人中，无赫赫之名，有非凡之见者，蒋椿田足可当之。先生著有《椿田医话》10卷（以下简称《医话》），其挚友顾晓澜（著有《吴门治验录》）盛赞该书“阐发前人所未发”，惜未刊行，令人不胜唏嘘。蒋氏之学传其子宝素，蒋宝素有《问斋医案》（以下简称《医案》）行世，书中运用《医话》方近八十首，有的是原方照录，有的是加减用之。尽管如此，我们依然得见梗概，使《医话》不致湮没不彰，尚属幸事。兹撮其要点，探析精义，窥前贤之匠心，为今日之借鉴。
1.法崇仲景，力主变通
历代医家，多视张仲景之学为绳墨，蒋氏亦不例外。唯学如积薪，后来居上。仲景当日以为不可汗者，于今日则为可汗；仲景当日以为不可治者，于今日或为可治。况时过境迁，人们的生存环境、饮食习惯、乃至疾病的发生发展都在演变之中，为医者焉能墨守成规，一成不变？正所谓读仲景书，用仲景法，未尝守仲景之方，乃为得仲景之心。
譬如汗法，《伤寒论》有“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，“假令尺中迟者，不可发汗……以荣气不足，血少故也”。以及亡血家、衄家、汗家、淋家、疮家不可发汗之戒。然风寒在表，不汗奚为？于是蒋氏有“云蒸饮”（1）（麻黄、制附子、细辛、桂枝、制苍术、炙甘草、川芎、当归身、白芷、生姜、葱白）、“麻黄四物汤”（1）（麻黄、桂枝、炙甘草、苦杏仁、生地、当归身、赤芍、川芎、生姜、葱白）之设，补其未备。
天以云蒸雨降，人以“阳加于阴”有汗，云蒸饮方名取义，殆在于斯。此方由麻黄附子细辛汤、麻黄汤、神术散、神白散四方加减而成。其特点在风寒表证初起早用附子，以固真阳，配合养营之品以资汗源。制方的某些细微之处备见精审，譬如麻黄汤裁去杏仁，以风寒外束未必有“喘”，杏仁未尝必用，代之以葱白，既可宣肺，亦能达表，且可通阳、解毒。神术散、神白散之主药分别为苍术、白芷，二味均能内化湿浊，外达表邪。李东垣谓：“白芷疗风通用，其气芳香，能通九窍，表汗不可缺也。”（2）凡风寒不得外解，阳郁不宣，必有水湿内停，选用苍、芷，堪称允当。麻黄四物汤养血发汗，刚柔相济。麻、桂得生地，不致表散太过；生地得麻、桂，不致滋阴恋邪。唯四物汤中的白芍易以赤芍，盖欲其散不欲其敛也。上列二方相互对待，一偏重于阳虚伏寒者，一偏重于营血不足者，当知择用。
治疗痰饮，仲景有攻下之法，如悬饮用十枣汤、留饮用甘遂半夏汤，均是范例。然诸方药力峻猛，非证候典型不可用，非辨证确切不能用，非胆识兼优不敢用。于是蒋氏变通其法，立“变体十枣汤”（1）、“变体甘遂半夏汤”（1）以应之。前者取大枣10枚，用芫花、甘遂、大戟各3克，同枣肉炒焦，独取枣肉煎服。后者取制半夏9克、甘遂6克，一同炒焦，独取半夏煎服。经此炮制，芫、遂、戟仅取其气，不用其味，一则寓攻于补，一则变峻攻为缓攻，这大大提高了用药的安全性，使难用之方变为易用。
同样仲景治蓄血证之抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、大黄）药力颇悍，用之宜慎，且蛭、虻入煎剂气味不佳，难以下咽。蒋氏加以变通，立“代抵当”（1）方，药用：当归身9克，水蛭3条同炒焦，去水蛭；赤芍药9克，虻虫3个同炒焦，去虻虫；生大黄9克，桃仁9克。将蛭、虻潜消宿瘀寓于养血活血之中，弃其味而缓其性，再示人方便之法门。
2.纵横诸家，补阙增华
蒋氏于仲景之外上下求索，“寻坠绪之茫茫，独旁搜而远绍”。拾遗补阙，踵事增华。
《汉书·艺文志》有“经方者……致水火之齐（齐，同“剂”），以通闭解结，反之于平”的记载，其所指之经方，早于仲景时代。《史记》所载仓公诊籍有用火剂之例，唯组成不得而知，蒋氏制“仓公火剂汤”（1）以补其阙。方用石硫黄6克，火硝3克，巴豆3粒，长流水煎，冷服。硫黄润降，火硝性升，二味相伍，名二气丹，升降水火，通达上下，疗如裂之头痛，破腹中癥坚积聚；巴豆利气通窍，峻下冷积，三味同用，具通闭解结之功，得火剂之遗意。《医案》记一患者“后阴秘结三十余日，现在前阴亦闭，涓滴皆无，少腹
胀不堪名状”，（1）曾服三承气、通幽汤、更衣丸，并用猪胆蜜导法，又用五苓、八正、蟋蟀等以利小便，皆无效，危急之秋，用此方一服，“二便争出有声，浑如炝炮轰击，诸症悉平，神奇难信”。其效可征。方之峻悍，固不待言，似此危急重症，前人在当时的历史条件下尽力抢救，煞费苦心，难能可贵。在今天看来，方不易用而其意可取。至于此方的制订，是否受到仓公案的某种启示，因《医话》已佚，无从得知。
治疗肺痈，《千金》黄昏汤（一味合欢皮）和陈芥汁是两则有效验方。蒋氏作进一步发挥，制“合欢丸”（1）（合欢皮、人参、生地、怀山药、麦冬、川贝母、川百合、炙甘草、桔梗、冬白术、当归身、白蔹）及“陈芥饮”（1）（薏苡仁、苦杏仁、瓜蒌仁、生甘草、桔梗、大贝母、紫菀茸、夜合根皮、陈芥汁）以彰其效。合欢皮功善和血止痛，消痈生肌。合欢丸以其配合益气养血、培土生金、润肺化痰之品为主，加入白蔹解毒消痈，以祛余邪，适用于肺痈邪少虚多之候。芥之茎叶有利肺豁痰之功，用盐腌制后的卤汁坛盛埋土中，久则清澈如水，谓之陈芥汁。其治肺痈，明之缪希雍称“饮数匙立效”（3），清之王孟英更誉为“神药”（4）。陈芥饮以其配合桔梗汤及清肺排脓之品组成，适用于肺痈初起，痰觉腥臭之时。夜合根皮（合欢根皮）之功用，诸家本草罕见记载。根升梢降乃药性之通识，合欢根皮与合欢皮相较，能直达病所，清肺消痈之力过之。倘为此意，蒋氏可谓心思灵敏。
哮病顽疾，未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急，是为大法。但此证前人有“宿根”之说，何谓“宿根”？《医案》以为“伏风、痰饮凝结肺胃曲折之处如窠如臼”（1）者，“必借真火以煦和，真水以濡润，方能融化”。真火可解寒凝，真水可助顽痰稀释。《外科全生集》阳和汤（熟地、肉桂、麻黄、鹿角胶、白芥子、炮姜、甘草）本为阴疽而设，但其温阳解凝、散寒消痰，移用于治顽哮，常可收效。《医话》“阳和饮”（1）（熟地、麻黄、制附子、怀山药、山萸肉、白芥子、人参、鹿茸、肉桂、赤茯苓、菟丝子、胡桃肉），显然受到该方的启示，并融入肾气丸、人参胡桃汤而成。方中参、茸、附、桂、萸、胡桃肉、菟丝子、山药，即益真火、真水之意，而麻黄得熟地，意不在发表，转而入里以祛伏风；白芥子得熟地，缓缓搜剔，以祛胶粘之痰涎；胡桃肉补益肾阳，润肺消痰，治哮喘多不去皮，取其兼能敛肺；菟丝子益肾填精，《日华子本草》称其“润心肺”，以其多脂之故，蒋氏采用此味，允合立方主旨。此方肺肾同调，正邪兼顾，治疗顽哮较阳和汤更胜一筹。
3.独标新意，自成一家
蒋氏治学的精妙之处，还在于他能越出前人的藩篱，立论新颖独到，治法别具一格，给后人有益的启示。
痢疾的证治，历代医家的论述不胜枚举，然鲜有对肠道的病变状态进行分析而立法用药的。从《医案》获知，蒋氏持肠道“生痈”说，所谓“痢之赤白……广肠生痈，与溃疡同法”（1）。如症情缠绵之休息痢，“犹痈疽成漏之理，以故脓血下注，经年累月不瘥”。《医话》“赤松丸”（1）（赤松皮、赤石脂、禹余粮、椿根皮、罂粟壳、五倍子、海桐皮、五味子、鸦胆子，水叠丸）主之。而久治难愈之血痢，《医话》立“苦参丸”（1）（白苦参、胡黄连、地榆、鸦胆子、三七、刘寄奴、蒲黄、血余炭、乌梅肉、牛角炭、羊角炭，水叠丸，明雄黄为衣）治之。很明显，今之溃疡性结肠炎，乃至克罗恩病（Crohn’s disease），肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡，蒋氏的见解与之有相通相合之处，殊令人惊叹！上列二方，参入治痈之义，选药倍具匠心。赤松丸以赤松、椿根、海桐之皮疗肠黏膜之病变，是一大特色。三味均能疗赤白久痢，其中赤松皮止血生肌，并有扶正之功；椿根皮兼有涩肠之力；海桐皮还可祛肠间风气。其余诸药，亦允合疗痈医疡之意图。五倍子、鸦胆子外用分别能箍疮消肿、化瘀蚀疮，前者涩肠止痢，后者专疗热毒血痢。赤石脂、禹余粮、五味子在固涩中有护膜生肌之义。罂粟壳既能收敛，又能缓解腹痛。可见此方对局部地区病灶有很大的针对性，与一般固涩之剂不可同日而语。苦参丸着眼于凉血散血，解毒敛疮。《别录》称苦参“除伏热肠澼……疗恶疮”，正合蒋氏治痢之用心。牛、羊角均有解毒作用，牛角尤擅清热，羊角镇惊功优，二味炙炭用之，能吸附毒素，保护疮面，涩肠止痢，与化瘀行滞之三七、刘寄奴同用，止中兼行，涩中寓通。雄黄古人用治疮痈，可以解毒祛腐，又能祛痰消积，苦参丸以其为衣，确具深意。
淋证发病的机理，自《诸病源候论》阐明“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”后，后人多宗之。而沙淋、石淋的成因，尤在泾以热邪“煎熬水液，稠浊如膏，如沙如石”（5）立论，亦颇具代表性。然而蒋氏另有所悟，《医案》所附之《医话·淋浊论》（1）是唯一可见的蒋氏有论有方之作，论中云：“沙淋、石淋者，溺管中生小疡，窍流脓液，凝结成痂，从小便荡流而下，痛难忍也。”蒋氏引入了因热生毒、热毒生疡的概念，并据《内经》“其下者，引而竭之”之旨，制“竭淋煎”[（赤茯苓、猪苓、泽泻、萹蓄、车前子、木通、山栀、滑石、生甘草梢、琥珀、血余炭、王不留行、菊花根汁。血淋加怀牛膝、地榆炭、小蓟；沙淋、石淋加元明粉、鲤鱼齿（磨汁）、石首鱼头中石（磨汁）]统治诸淋。此方集化湿泄热、通淋利尿之品为一方，义甚显豁。唯用菊花根汁值得玩味，菊花功善养肝明目、平息风阳，并能清热解毒，其叶、茎、根清热解毒之力过之，为治疗疔疮、痈疡之良药，今借其清理水道之热毒，符合蒋氏之思路。元明粉咸寒软坚，有化石、排石作用；鲤鱼齿《别录》称其主“石淋”，古人多研作粉剂用之；石首鱼头中石（鱼脑石）研末服之，为历验有效的排石验方。蒋氏将化石、排石的专药融入通淋解毒方中，可谓别开生面。
对于便血的证治，张仲景有先便后血为远血、先血后便为近血之说，立黄土汤、赤小豆当归散分治之。然无论何种出血，总缘阴络受损之故。蒋氏不拘于远血、近血，立“玄珠散”（1）（黄连、黄柏、黄芩、山栀、地榆、干姜、升麻、柿饼，俱用酒炒黑，加血余炭、百草霜、陈京墨，等分为末，红花、苏木煎汤，调服9克）统治之，意在先止其血，再予调理。方中大队苦寒泻火、凉血止血之品用酒炒黑后寒凉之性锐减，收敛止血之功益彰；干姜炒黑为反佐，呴血归经；红花、苏木为引，涩中兼行，庶几止血而无留瘀之弊；不失为顿挫血溢之良方。
4.结语
以上仅就《医话》部分内容略作归纳与探析，仅此数端，亦可见蒋氏立论之新、立方之奇、用意之深。笔者尤服膺其食古而能化、标新而不失法度的治学之道。于今视之，纵然其立论不无可商之处，立方未必尽善尽美，就其治学的理念与创获，自有其不可磨灭的价值。