陈刚大夫讲糖：令我记忆犹新的三次特殊“低血糖”

1998年3月，我正式跨入糖尿病防治领域，成为了一名糖尿病专科的医生。我告诉院长，科室不能像大医院那样挂“内分泌科”的牌子，老百姓不知道“内分泌”是干啥的，就用“糖尿病”做门牌。

一晃，22年过去啦。

在我从事糖尿病防治工作的22年中，有三例低血糖事件，令我难以忘怀。

第一例

那是1999年，我刚从事糖尿病工作不久，病人是我单位财务科张姐弟弟的岳父。在“熟人”的带领下，找到我这个有北京进修光环的“小伙子（那年我已经工作9年了，不过刚刚30岁）”。

这个病人有口渴多尿的症状，在医院一个“老”医生那里检查尿糖2+，就让他回家吃消渴丸，每次10粒，一天早晚吃2次。第五天的时候，老人去农村地里干活，中午1点了还没有回家，家人就到地里寻找。老人昏迷了，在地里躺着呢。拉到医院一测血糖，才1.26mmol/L，推高糖苏醒过来时，已经是下午快3点的事了。

原本很精明的他，开始每天絮絮叨叨，像变了个人一样。

家人来咨询我。

我告诉他，血糖不高，尿糖有加号，不是糖尿病。此“糖尿病”不是尿中有糖的彼“糖尿病”。消渴丸是降糖药，里面有降糖力度很大的“优降糖”，绝对不是“止渴药”。

低血糖昏迷，会导致脑组织受损，甚至引起不可逆的脑损害。

问，还能不能恢复？

低血糖是可以死人的，慢慢来吧。

这例低血糖事件，深深地印在我的脑海里。

医生用药如用兵。用哪个药，可能出现哪些问题？

对于低血糖高风险的治疗策略，一定要告知糖友：如果两餐间出现饥饿、乏力、颤抖、心悸等现象，一定要及早就医，很可能要低血糖了。

第二例

是2012年秋天的事。那时候我从事糖尿病已经14年，糖尿病科也从简单的门诊，扩展到独立的糖尿病病区，我也算是一方“名医”。

患者是通过我的一个朋友介绍来的。

家在秦皇岛市区的曹阿姨已经被诊断为糖尿病有几年了，因为血糖控制不好，一年前开始注射胰岛素，是诺和灵30R，一种预混胰岛素。早晚餐前注射20单位。血糖忽高忽低，最低的时候测得过2.3mmol/L。半年前，患者出现头晕、烦躁、时有默默自语，自己不能稳定在屋里，时常听到异样的声响。先后到市里几家大医院就诊，都没有缓解。头颅CT、核磁做过好几个，还被送到精神病医院住过几天。

来的时候，门诊监测血糖是7.3mmol/L，糖化血红蛋白5.1%。

我告诉她，可能就是低血糖了。

哈哈，不可能。这半年我们测血糖都没有低于4mmol/L的时候。

我问她，您测过睡前血糖吗？

没有。

基于对他朋友的信任，她还是住了下来。

隔着门，我听到她女儿的叨唠声“好几个大医院都去过了，咋就非得在这个小医院看？”

我直接就把晚上的胰岛素减到了12单位。后来，胰岛素又减到了早餐前16单位，晚餐前10单位。

血糖并没有因为减少胰岛素而升高，可喜的是，老太太有说有笑不闹腾了。

我在三家医院当过科主任，我们科的医生都是我一个个培训出来的。在讲到胰岛素剂量设定和调整的内容时，涉及到预混胰岛素的时候，我对剂量安排的建议一直是早晚比例按照2:1分配（早餐前用总量的2/3，减1-2单位，晚餐前用总量的1/3，加1-2单位），同时要监测睡前血糖（晚餐后3.5-4h左右的血糖）。当睡前血糖小于第二天空腹血糖的时候，很可能出现了夜间低血糖，需要减少晚餐前胰岛素剂量或睡前加餐。

新的指南中，对预混胰岛素的分配建议是1:1。

第三例

是最近才发生的事。

是一位55岁的四川籍女士。来秦皇岛已经20多年了。原来在四川有过婚姻，孩子11岁时丈夫得了尿毒症死了。后来到秦皇岛市抚宁区，和一位农民结婚生子。户口一直在四川老家。春节期间，她回老家办理社保卡（？），因不舒服去医院检查，发现是“糖尿病”，当时的心电图正常。回来后，开始服用“二甲双胍格列吡嗪片”。

最近几天，她很不舒服。她老公的叔伯哥哥在医院工作，就带过来让我看看。

她主要的症候是间断性胸闷、胸痛，劳累、生气后更易发作。尤其是最近10多天，体重下降了10多斤。（入院时体重51.5公斤，身高150cm）。当时查体，心率110次/分，血压137/90mmHg（自诉平时血压正常110/70mmHg左右）。

患者最近月经紊乱，更年期反应++，近2年，有过心前区疼痛病史。

来时心电图基本正常。

患者还是住院了。我的第一诊断：心绞痛（这是有危险的疾病），不除外甲亢，糖尿病，低血糖？

住院后立即检查并给予硝酸甘油改善心肌供血，倍他乐克减慢心率，减少心肌耗氧。心肌酶、肌钙蛋白正常，甲状腺功能正常，糖化6.1%，性激素监测提示雌激素分泌紊乱期。用药后，患者日间平稳未发作。

次日凌晨4点钟，患者胸痛复发，当时心率110次/分左右。心电图ST段下移明显，提示前壁心肌缺血。因我院设备有限，紧急转院。

我给科室医生提了几个问题去思考：

患者的心脏问题需要进一步检查来确诊，但是，这次发病是否与糖尿病及用药有关？

心率快，消瘦、急躁易怒、汗多，很类似甲亢，经检查排除，可能是什么原因？

体重下降的机制是什么？

我给大家的分析是：

根据病史，她的心脏是“易损”器官。但是患者非肥胖、血压正常、血糖近期发现升高，血脂升高，不吸烟，绝经期前后，无心血管低年龄发作家族史。相对而言，她的心血管危险因素并不多，有没有其他原因呢？

更年期雌激素分泌紊乱是诱因之一；

低血糖可能是罪魁祸首的加重因素。

患者初始血糖，空腹仅有7.1mmol/L，使用了具有低血糖风险较高的药物--磺脲类促泌剂，格列吡嗪。使用后，曾多次出现餐前饥饿明显，最近的心悸、胸闷胸痛也是在吃这个药物一周后逐渐加重的。应该是低血糖加重或诱发了心绞痛的发生。她没有血糖仪，也没有检测血糖。

患者继续吃这个药物，为什么没有出现低血糖昏迷呢？

低血糖情况下，会出现两大类症候，一是交感兴奋症候，包括：心悸、颤抖、出汗，明显的饥饿；一类是能量不足的表现，乏力、头晕、乃至昏迷等等。

低血糖时，出现明显的饥饿，是在告知我们要进餐自救；同时，身体还会分泌肾上腺素等，促使身体分解糖原、脂肪、蛋白质，生成葡萄糖来自救。这些激素在升高血糖的同时，还会带来血管收缩、血压升高、心率增快等问题，从而加重心脏负担，诱发心绞痛。血管内皮受损，就会激发凝血机制，有可能诱发心脑血管事件。

出现低血糖昏迷，常常需要更低的血糖数值。一般要低于1.5mmol/L。而出现交感兴奋样症候，常常在2.8-3.9mmol/L以下。如果降糖的力度不足以导致血糖低于1.5mmol/L，或者在身体自救的状态下，能够维持保持血糖高于1.5-2.8mmol/L，患者一般是不会昏迷的。

患者体重下降的机理是什么？

患者已经除外甲亢，也没有结核、肝炎、肿瘤等严重疾病。血糖仅轻度升高，一般是不会引起“三多一少症候”的。患者体的体重下降，主要来于能量摄入减少和消耗增多。

她因为知道了自己有糖尿病，饮食较前减少，这可能是其体重减轻的原因之一。其次就是消耗增多。这个“消耗增多”与低血糖引发的交感兴奋分解脂肪、蛋白质相关。患者心率增快，是明显的基础高代谢征象。

低血糖昏迷，静脉推上葡萄糖后昏迷就会缓解。但是，低血糖作为应激引发的肾上腺素反应，常常要维持一段时间。所以，有时候有“低血糖”症状，但是血糖并不低。

所以，我一直建议对严重低血糖患者，最好要住院留观24--72h。不只是预防低血糖再发，还有这个交感神经兴奋的因素。

患者转院当日，进行了冠脉造影，并行支架介入，算是救了一命。

既往有一个著名的研究----ACCORD，该研究出发点是观察糖尿病降糖治疗与心血管结局的问题，结果是：不仅未观察到强化降糖组的心血管获益，全因死亡率反而上升，从而使研究提前终止。2014年发布的ACCORD研究观察性随访结果带来更多启示：强化降糖组5年（含干预期3.7年，观察性随访1.2年）缺血性事件（心肌梗死、冠状动脉血运重建和不稳定型心绞痛的复合终点）相对风险显著降低13%。而后，有更多“代谢记忆效应”的心血管获益的证据被报道。

人们在思考这项研究中“强化降糖”可能的危害，低血糖是重点之一。

降糖的益处，毋容置疑。但是，对于降糖药物、降糖速度、降糖目标，都应该是医生和患者共同思考的问题。

-----------------

病例一，来源于20年前，人们对糖尿病的防治认知还是比较低的；

病例二和三，虽然我们并没有发现确切的“低血糖”数值，很多问题都来自“猜测”，但一直是我“耿耿于怀”的。正值第三例病例刚刚出现（现在还在医院中），就紧急赶出稿子来。

“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。

这是名言，但是，不经历，谁又能真重视！