身陷“磷”圄危机四伏，多管齐下重见晴空 ——一位CKD-MBD患者合并钙化防御的病例分享
讲这个病例前，先问大家一个问题，你曾吃过路边摊、商场、公园、小吃街的烤肠吗？在如今猪肉上涨的市场，一根2-5元的烤肠真的就是猪肉肠吗？据调查，街边烤肠=仿生肉 食品添加剂制作而成的。仿生肉不是肉，而是用大豆蛋白加淀粉加工的，然后加入大量的食品添加剂，才有了肉味飘香的烤肠。那么，我们今天的主人翁的就是一位卖烤肠的烤肠摊老板，当他换上尿毒症，结果会如何呢。
一、病史介绍
患者李某某，男，63岁，以“多饮、多食 20年，血液透析 6年，足部皮肤溃烂2周”主诉入院。20年前诊断“2型糖尿病”，8年前出现乏力、双下肢水肿,尿常规蛋白3 ，诊断为“2型糖尿病 糖尿病肾病”，6年前出现呕吐、全身水肿，查肌酐升至850umol/L，诊断“慢性肾脏病5期”，于当地医院开始行维持性血液透析治疗，每周3次。常于血液透析过程中出现肌肉痉挛，反复多次给予静脉推注10%葡萄糖酸钙治疗，痉挛可缓解。2周前右踝部有约2cm皮肤溃烂,伴周围10cm皮疹及皮肤瘙痒、痛感，左足背约5cm溃烂，经当地医院抗感染、抗过敏治疗均无效，为进一步治疗转入我院。入院生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，右踝部有约2cm皮肤溃烂,伴周围10cm皮疹及皮肤瘙痒、痛感，左足背约5cm溃烂。（见下图1图2）
图1&图2
实验室检查：
影像学检查：
图3
图4
图5
图6
图7
图8
二、病史回顾
三、诊断
2型糖尿病
糖尿病肾病
慢性肾脏病5期
血液透析状态
慢性肾脏病骨矿物质异常
足部皮肤钙化防御
1.钙化防御诊断依据
钙化防御是指发生于皮肤小动脉的中膜钙化，现阶段国际公认的诊断标准主要是基于临床症状和组织病理学特征，其确诊需依靠皮肤活检。然而，临床很少实施皮肤活检。梅奥诊所提出将其划分为主要和次要标准来进行分类诊断。在临床上，我们大多采用血清生物学标志物、影像学及临床表现综合评估诊断。该患者维持性血液透析6年余，有长期高磷血症、长期静脉钙剂治疗史，影像学检查提示患者全身包括冠状动脉、心脏瓣膜、主动脉、软组织钙化、足背动脉钙化表现，且患者皮肤表现为多处痛性溃疡。该患者具有钙化防御诊断的多个危险因素以及皮肤特征性病变，着重考虑钙化防御之诊断。另外，主要需与下肢动脉硬化闭塞症及糖尿病足相鉴别。下肢动脉硬化闭塞症有下肢动脉搏动减弱或消失，该患者可排除。糖尿病足常见于长期血糖控制较差者，常伴有周围神经病变，好发于足跟等受压部位，该患者不符合典型病变特点。
2.鉴别诊断：
①、下肢动脉硬化闭塞症：年龄> 45 岁,存在间歇性跛行、静息痛等表现，体格检查示肢体远端动脉搏动减弱或消失，存在肥胖、吸烟、高血压、糖尿病、 高血脂等危险因素， 踝肱指数 ≤0.9 时，应考虑下肢动脉硬化闭塞症。该患者无下肢动脉搏动减弱或消失，不符合。
②、 血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年男性患者，有长期大量吸烟史。有间歇性跛行、静息痛等症状和游走性浅静脉病史， 肢体远端缺血皮色苍白、皮温下降，病理表现主要是血管壁全层的炎症反应，伴有血栓形成、管腔闭塞。该患者年龄、病史不符合，可排除。
③、糖尿病足见于长期血糖控制差的患者，好发于足底、足跟等受压部位，同时常伴有周围神经病变，临床表现为触觉、痛觉减退等。该患者血糖控制可，发病部位不符合，可排除。
四、治疗
1.加强降磷
按照控磷的“3D”原则，①患者透析充分性尚可，一周3次高通量透析，KT/V达标>1.2；②控制患者食物中磷的摄取，停止坚果、烤肠类食物；③药物方面，停用含钙磷结合剂，使用不含钙磷结合剂加强降磷
2.治疗维生素D3缺乏
因为患者维生素D3缺乏，按照国内外指南，给于营养性维生素D3 2000iu qd 口服，停用活性维生素D罗盖全。患者血钙正常，肌肉痉挛缓解。
3.注射用硫代硫酸钠治疗钙化防御
参考国内外文献，结合作用机制，给于硫代硫酸钠：6.4g溶于100ml生理盐水，透析结束后静脉滴注治疗，每次60min，3次/周，治疗8周。
五、总结与启示