横跗关节——理解足踝损伤与生物力学的关键

无论是足踝康复还是针对足踝的科研，踝关节都是一直以来的重点，距下关节则是后来居上的宠儿，而中足相对而言就冷门得多。原因倒不是科研人员有所偏爱，主要是因为研究方法上受局限。正由于相关研究寥寥无几，所以在各种解剖学、肌动学书籍上关于中足的分析大多也是草草带过。

但是，中足在人体运动中的作用却相当重要。在足踝损伤的诊断和康复当中，中足绝对不可忽视。如果有下列表现，很可能意味着中足出了问题：

-足中段的疼痛

-前脚掌蹬地时足背不稳/疼痛/弹响

-足弓塌陷

-踝关节活动度受限

-踝关节不稳

……

此外，人体在各种重力位的运动中，需要足部稳定支撑时它就得有足够的刚性，而需要缓冲和适应地面时又要需要有足够的柔性。想拥有在灵活与稳定之前自由切换的能力，就离不开中足这个连结前足与后足的枢纽，而中足里最关键的就是横跗关节——也是本文要讲述的内容。

横跗关节的解剖

当我们说中足的时候，指的是哪里？下图中用三种颜色标注了足的前中后三部分。其中后足包括跟骨与距骨，而中足则涵盖了骰骨、舟骨以及三块楔骨。

而本文的主角——横跗关节，也被称作中跗关节，就是横跨足部、连结中足与后足的关节。

横跗关节包括了两个部分——内侧的距舟关节（也被称为距跟舟关节）以及外侧的跟骰关节。虽然两个关节是独立的，但是在横跗关节中骰骨和舟骨可以被看成一个功能整体，二者共同运动。从上方俯看，横跗关节的走向呈S形（下图）。关节周围有多条韧带支持，这里不再详细介绍。

距舟关节的形状与球窝关节相近，其中舟骨是凹形的一方。而跟骰关节面类似鞍状关节，从上方看跟骨是凹侧（上图），侧面看跟骨就是凸出的一方。这种交锁的形状使得跟骰关节的活动幅度更小，所以横跗关节整体的活动度更多来自于距舟关节。此外，内侧足纵弓的灵活与稳定与距舟关节关系密切，具体在之前的文章中有过解释：“抓毛巾”与“缩足”练习能否有效改善足弓？

传统的双轴模型

横跗关节能够产生怎样的运动，以及它在整个足踝当中与其他关节的联动是如何的？我们首先来看一个简化的足踝模型的视频，其中包括了踝关节、距下关节以及横跗关节的运动。

模型里的运动是过度简化的，实际上横跗关节可以相对后足做旋前与旋后，属于复合运动。我们平时说的旋前包括了外翻、外展与背屈，旋后则包括了内翻、内收与跖屈。

如果把对踝关节和距下关节的研究比作大学生，那横跗关节差不多还在幼儿园。科学对其了解太少，争议太多。

这里介绍最传统的双轴模型，来描述横跗关节的运动。按照横跗关节整体的运动，可划分为长纵轴和斜轴。沿长纵轴主要做内翻与外翻，沿斜轴可以进行外展/背屈以及内收/跖屈。

长纵轴（上图）

斜轴（上图）

围绕每个轴的运动都是旋前旋后里的一部分，没有任何一个运动是严格在某一解剖平面里的。

这里想对关节轴线做些补充说明。解剖书上介绍关节运动的时候，书上都会讲某关节围绕某轴做什么运动，且标注这个轴与解剖平面的夹角（如下图踝关节轴线）。这可能引起误解，让人以为关节轴线是位置固定不变的。

事实上并非如此，关节轴线其实是动态的，在运动中一直在变化，每一个位置对应有其瞬时的转动轴线，如下图为距下关节轴线。所以，解剖书上讲的仅能代表中立位时轴线所在的位置，同时也只是个参考范围。

另外，关节轴线在哪里根本无法根据解剖形态直接看出来，而是要经过对其运动的测量来确定。因此，横跗关节的长纵轴和斜轴也是根据其整体运动推算出来的。当然，也有研究指出，由跟骰关节自身运动计算出的轴线跟斜轴相近，而距舟关节则接近长纵轴。为了简便，这种说法也可以接受。但双轴模型已经是上世纪60年代的研究，较新的科研更倾向于单轴模型——也就是根据三平面内运动综合估算出的一个轴。

那么，为什么半个世纪前的双轴模型现在仍然在用？主要是它能够解释在临床中观察到的现象，理解起来也更容易一些，比如下面要说到的“锁定”与“解锁”机制。

中足的“锁定”与“解锁”机制

刚才提到过，关节轴线的位置在运动中是变化的。横跗关节的两条轴线也是如此，在距下关节内翻时两条线交叉，中足的运动被“锁定”而受限，同时也固定了前足。在外翻的过程中两轴逐渐趋于平行，因此距下关节外翻位时，中足被“解锁”，中足与前足又变得灵活。

所以，中足作为后足和前足的纽带，就像个开关一样，在运动中可以去调控。而这个开关触发还得靠距下关节（后足）的内翻与外翻，最终的适应还需要前足的配合。如下图，左脚后足外翻同时，整个脚是灵活的，可以适应石头的形状。而右脚前脚掌踩在石头上，更需要给身体提供稳定的支撑。

所以，简单记忆就是：距下关节内翻——横跗关节双轴交叉——中足锁定——脚成为稳定的支撑，距下关节外翻——双轴平行——中足解锁——脚能灵活适应，而中立位则介于两者之间。

我们自己可以尝试一下，让脚分别保持在外翻与中立位稍内翻一点的位置，然后做提踵或前脚掌着地的跑动，看看哪一个对身体的支撑更好。

当然，足部支撑时的稳定不只依靠中足锁定，足底筋膜的“绞盘”机制（下图）和其他韧带、肌肉的控制也非常重要。

再进一步说，中足锁定的是什么运动？或者说，人体在前脚掌支撑的时候不希望中足前足出现的是什么运动？看地面的反作用力便一目了然，如果想支撑得有力，中足前足的背屈活动就必须被限制。想象一下如果每次脚支撑的时候中、前足都要向上背屈垮塌一下子，那么蹬地的力量必定会泄掉很多。注意，此处所说的不是踝关节的背屈。

如果人的中足受损，结构稳定被破坏了，就可能出现刚才所说的现象。就像锁本身是松垮的，即使在锁定的位置，门还是会来回晃动。下面就来说，如何徒手来做中足稳定的快速检查。

中足结构稳定的徒手检查

严重的踝关节扭伤有一部分会伴随有中足损伤，但中足的问题初期容易被崴脚主要症状所掩盖，往往是扭伤恢复后才意识到。另一个容易涉及的人群就是运动项目里包含大量跖屈位支撑的动作，比如芭蕾舞、前脚掌着地的跑步等等。这一点在之前文章也有介绍：中足外侧痛的常见原因——骰骨错位：力学分析与康复

所以我在处理踝关节扭伤、足中段疼痛的情况时，通常也会做中足稳定的评估。这里介绍一个常用的方法。

操作：

让患者仰卧或长坐，治疗师一只手固定住跟骨并把距下关节摆到较大程度的内翻位。另一只手分别给第一、二、五跖列远端给予背屈应力，在软组织拉紧后继续施力，并观察活动幅度。

正常情况：

第二跖列应当是几乎不动的，第一和第五跖列在软组织拉紧后如果有毫米级别的背屈幅度是正常的，且整个过程中足不会出现疼痛。

异常情况：

第二跖列有明显肉眼可见的晃动，或第一第五跖列在软组织拉紧后仍有厘米级的幅度，则可能中足存在结构不稳。检查中出现疼痛或中足位置的弹性也属于异常情况，都需要进一步鉴别检查。比如改变背屈应力施加的位置，移到贴近横跗关节处，来看不稳到底是来源于哪个关节。

当然，这个检查只能作为快速、粗略的判断，并不能作为准确诊断的依据。

关于中足不稳与具体损伤、体态代偿的关联，后续会有相应的文章来介绍。