『金匮验案』金匮名医验案：甘草干姜茯苓白术汤

甘草干姜茯苓白术汤【方药】甘草 白术各二两(各6克)干姜茯苓各四两(各12克)【用法】上四味，以水五升，煮取三升，分温三服，腰中即温(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】肾著之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣裹冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。(五脏风寒积聚病脉证并治第十一·十六)【解说】本方主治肾着之证。肾着，由寒湿痹着于腰部所致，因腰为肾之外府而得名。本病证多起于身劳汗出之后，感受寒湿之邪，以腰以下冷痛、沉重为发病特点。虽“形如水状”，但并非水气内停之病，故口不渴，小便自利，饮食如故。其治疗，亦不必温肾，但去其在经。之寒湿即可。甘姜苓术汤用干姜、甘草温中散寒，以茯苓、白术健脾除湿，正与本证合拍。本方又名肾着汤，临床广泛用于呕吐、泄泻、子肿、遗尿、妇女腰冷带下、寒痹、痿证等病的治疗，疗效颇佳。【运用】一、肾着杨志一医案：刘某某，男，29岁，干部。1958年患输尿管结石施．行手术后，患部(右小腹)经常胀闷不舒，腰际亦作牵引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘结，小便频而混黄，口不渴，食欲睡眠均差，舌白腻而粗，脉沉细而涩。小便检查：蛋白(+++)，红细胞(+++)，上皮细胞(+)。一再住院治疗，并陆续使用抗生素治疗，无效。1960年12月14日会诊，据上述脉证，认为湿伤腰肾，病名“肾着”，拟甘姜苓术汤。炙甘草6克，炮姜6克，云苓9克，白术9克，当归9克，杜仲9克，每日1剂。连服24剂，腰腹舒适，已无酸胀之感，下肢转觉温和而轻快，大便恢复正常，沉涩之脉见起，精神、饮食、睡眠均大有进步，小便检查已无异常发现。(江西医药杂志1962；(7)：22)按语：本案表现符合肾着病特征，故经用甘姜苓术汤治疗。以其脉来沉细而涩，故加杜仲、当归以补肾活血。二、缩阴侯在士医案：1974年5月17日诊治杨某，男，52岁，觉腰下寒凉，腰以上无病，饮食正常，小便清白，全身倦怠无力，阴茎向内回缩1／3以上，已经四、五个月不能参加劳动，病人甚感苦恼。曾在各医院治疗，均未见效，求我医治。脉象沉弱无力。据脉证此病属少阴，下焦受寒。治用回阳祛寒法。处方：甘草20克，干姜15克，茯苓20克，苍术20克，薏米20克，附子15克，细辛15克，水煎服，使出微汗。5月25日复诊说：两剂药服后，病已去大半，请再拟方。我遂按原方将附子、细辛各增至20克。又投与两剂，服后病即痊愈。(辽宁中医杂志1980；(5)：35)按语：(原按)病已四、五个月，下焦陈寒不除，非重用附子、细辛不可。“细辛不过钱”的说法是没有根据的。主要是看病证的需要与否，且甘草能“解百药毒”、“调和诸药”，方中有甘草20克，它可以起到减轻细辛、附子等药的毒性。三、寒痹侯在士医案：1974年7月22日，汤某，男，46岁，患风湿性关节炎一年有余，病势逐渐加重，行走困难，膝关节活动有响声，疼痛难忍，曾多方治疗未效，求治于我。脉象沉紧有力，尺部见弱。治以祛风除湿散寒。处方：甘草20克，干姜15克，茯苓20克，苍术20克，桂枝15克，威灵仙20克，附子10克，细辛10克，水煎服，使出微汗。连服4剂而愈。(辽宁中医杂志1980；(5>：35)按语：肾着汤主治寒湿痹阻之证，对寒性痹证亦应有效。四、痿证肖铖医案：赖某，男，27岁，农民，1984年4月11日初诊。患者于今晨醒后突感双下肢无力，不能站立与步履，即由家人背来就诊。诊见双下肢欠温，不能随意运动。自感腰部重着，并有胸脘痞闷，纳呆，大便素溏。舌质淡边有齿痕，苔白腻，脉沉迟。辨证为脾阳虚衰，复感寒湿之痿症。治拟温中散寒，健脾利湿。投肾着汤加味：甘草9克，干姜12克，茯苓12克，白术12克，桂枝6克，巴戟天10克。服2剂后下肢即能站立，守方继服4剂，诸症悉瘥。随访三年余未发。(江西中医药1990；(1>：6)按语：痿证的发生，外因多责肺热伤津、湿热浸淫，内因多责脾胃虚寒、气血虚弱、肝肾亏虚等。然外感寒湿而致痿者临床并不鲜见。秦景明的《病因脉治》指明：“风湿痿软之因，或居处卑湿，或冒风雨，留着经络，则纵缓不收，痿软之症作矣。”确是独具慧眼。从上述两案来看，非独风湿，且多挟寒邪致痿。盖因寒性收引凝滞，湿性重浊粘滞，气血不利，经脉弛缓，故骤发为痿。其发病多与居处潮湿和骤淋风雨有关。其表现多以下肢痿软欠温而兼腰、肢重着为主症。有关其治疗，《张氏医通》论治痿厥中指出：“一属脾湿伤肾。”主用肾着汤加萆解，此系寒湿治法。本案即用肾着汤治疗，酌加祛湿、温经、通络之品，以治寒湿痿，收效颇捷。五、咳嗽(慢性气管炎)王维澎医案：李某，男，45岁。初诊日期：1982年4月2日。有气管炎史十余年。近十日复作，咳嗽、痰稀白量多，咳则汗出，胸闷，不能平卧，食少、便溏。舌淡苔白腻，脉沉弦。证属：肺有寒饮，脾虚生痰上渍于肺，其标在肺，其本在脾，土不生金也。治以健脾温肺，降气化痰。拟甘姜苓术汤加味：炙甘草9克，干姜12克，白术15克，茯苓15克，葶苈子12克，苏梗9克，杏仁6克。3剂。药后咳嗽大减，饮食增加，可平卧。继用上方5剂，获愈。’(湖北中医杂志1985；(5)：38)按语：脾为生痰之源，肺为贮痰之器。咳嗽为肺脏之本病，肺病日久则损及脾气，即所谓“子盗母气”。故补土生金是其治也。方中干姜温肺化饮，温健脾阳。苓、术健脾利湿；炙甘草益气和中。加葶苈子“疏肺下气、消痰”，入杏仁降气，平肺气之逆以行痰。增苏梗行气宽中，以助肺之宣降、脾之健运．六、泄泻王维澎医案：李某某，女，30岁。1985年1月6日就诊。平素饮食稍有不慎，即作腹泻。一周前因食生冷，遂致泄泻。日6～7次，泻下清稀甚则如水样便。腹痛不显，口渴喜热饮。舌淡苔白腻，脉濡滑。证属：脾胃虚寒。治以温中止泻。方用甘姜苓术汤加味：炙甘草12克，干姜15克，茯苓18克，白术15克，车前子(包)15克。3剂。1月10日复诊：腹泻减轻，日2～3次，为稀软便。舌淡苔白，脉濡缓。减干姜量至9克，以防温燥太过。加神曲9克，以健脾和胃。3剂后，大便成形，日一次。诸证霍然。(湖北中医杂志1985；(5)：38)按语：脾胃虚寒，不能腐熟水谷运化精微，水谷停滞，清浊混杂而下，则泄泻作矣。方中炙甘草益气健脾；干姜温脾阳散胃寒；苓、术补脾利湿。加入车前子以“开支河”，程国彭谓：“凡治泻，须利小便”，即是此意。七、脱肛谢自成医案：伍某，男，10岁，1984年9月25日诊。5月初患痢疾，大便脓血，里急后重，持续20余天，经中西药治疗痊愈，但每次便后肛肠均有外脱。先可自回，后来逐渐加重，外脱日趋严重，需以手纸托入。曾以补中益气法治疗60余天，稍有好转。五天前，因参加跑步活动，脱肛加重，每次须以温水坐浴十余分钟，才能手纸托入。刻下便多稀溏，日2～3次，纳食尚可，小便清长，神疲乏力，四肢欠温。活动稍甚，即见气促、头昏。视其面色淡白少华，舌淡，苔薄白，脉濡细。此乃肺脾肾阳气不足，虚寒内生，摄纳失司之故。治以培土为主，佐以敛肺纳肾，方选甘姜苓术汤加味。黄芪20克，茯苓15克，山药12克，炙甘草10克，炮干姜10克，土炒白术10克，大枣10克，百合10克，制附片8克，红参(另煎兑服)8克。嘱其避免剧烈活动，多静少动。服药6剂，症状悉减，连服10余剂而愈，随访一年未见复发。(上海中医药杂志1987；<12)：17)按语：肺与大肠相表里，肺气亏虚，失于摄纳，亦致脱肛。肺与脾同属太阴，成子母相应，肺气(阳)虚，可通过健运脾母而治之，此培土生金之大法也。八、遗尿谢自成医案：谢某，男，12岁，1980年3月15日来诊。遗尿2年余。自1977年冬季以来，经常晚上尿床，曾服补肾固涩药和补肾狗肉汤(以枸杞、肉桂、熟地黄等药炖狗肉)均无效。近月来，尿床次数更加频繁。白天尿频量多，纳食不佳，大便溏稀，日1～2次。面晄少华，舌淡苔薄白，脉沉细。此乃脾肾气虚之故，以燠土胜水，缩泉止遗法治之。方用甘姜苓术汤合缩泉丸加味。炮干姜10克，白术10克，山药10克，茯苓10克，益智仁8克，乌药8克，炙甘草8克嘱其于午后限制饮水，连服上方20余剂而康。随访一年，未见复发。(上海中医药杂志1987；<12>：17)按语：肾阳虚亏，水气内盛，膀胱气化失司，故而遗尿，用甘姜苓术汤为主治疗，在于培土以制水也。