中医漫聊 | 金匮方证 | 第四十讲 葶苈大枣泻肺汤证
每一个方证都有数个医案，或精彩，或典型，或平淡...... 她们无声无息，静静地躺在经典古医籍之中，等着我们去一一挖掘，细细品读。便可造福一方生灵！
葶苈大枣泻肺汤见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇和《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇，原文：
第四十讲 葶苈大枣泻肺汤 来自经方才叔 00:00 13:30
肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。
葶苈大枣泻肺汤方
葶苈熬令黄色（捣丸如弹子大）大枣十二枚
上二味，以水三升，煮枣取二升，去枣，纳葶苈，煮取一升，去滓，顿服。
肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙汤方见咳嗽门中。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。
肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。这里头写着肺痈，说明葶苈大枣泻肺汤当时是用来治疗肺痈的，但是，肺痈的治疗要分阶段的，这个脓已成的时期是不可以用的。那么，葶苈大枣泻肺汤用在什么阶段呢？用在脓未成以前，痰涎非常多而且粘稠壅盛，粘痰“封住肺气”，所以出现咳嗽上气，胸闷气喘，不能平卧。这样的肺痈还没有开始产生脓，因为产生脓之后会比较不会喘咳，而会出现明显的疼痛、吐脓血。所以在还没有正式进入脓的阶段可以用葶苈大枣泻肺汤。这种情况也很急，要马上处理，所以要用葶苈子泻肺平喘。但是，葶苈子峻下容易伤正，需要配上大枣。
学习这条，我们可以把“肺痈”两个字拿掉，只要因为痰粘壅盛而致胸闷气喘不能平卧的病证，就可以使用葶苈大枣泻肺汤。
肺痈胸胀满，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。小青龙汤方见咳嗽门中。这条也是在肺痈这一章，胸廓满闷发胀，颜面、眼睑、全身都会肿，然后鼻塞、鼻流清涕，由于鼻塞，鼻子就闻不到气味，咳嗽气喘，喉咙好像被粘痰阻塞住了，此时，用葶苈大枣泻肺汤治疗。这条原文给我们的印象是“到处都不通畅了”，喉咙不通畅了，胸口不通畅了，鼻子不通畅了，水道不通畅了。这样我们可以发现葶苈大枣泻肺汤的主要表现有一个典型的就是阻塞感！咳嗽气喘不能平卧加上阻塞感，憋闷感。用葶苈大枣泻肺汤开痰泻肺平喘。
这条文后面加一句“三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂乃进。”这个令人费解，我觉得应该是先吃一剂小青龙汤驱表邪除内饮，再接着用葶苈大枣泻肺汤专门泻肺平喘。总之，这个我解释不是很通，我认为这里应该有表证，可以合用小青龙汤。
支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。方见肺痈中。这一条讲支饮特别严重，逆上冲胸，肺气被闭，此时只能用葶苈子泻水去闭，恢复气机。
总而言之，葶苈大枣泻肺汤主治喘不得卧、胸满胀、一身面目浮肿、鼻塞、咳逆上气、喘鸣迫塞、支饮胸满者。《千金方衍义》讲“肺痈已成，吐如米粥，浊垢壅遏清气之道，所以喘不得卧，鼻塞不闻香臭。故用葶苈破水泻肺，大枣护脾通津，乃泻肺而不伤脾之法，保全母气以为向后复长肺叶之根本。然肺胃素虚者，葶苈亦难轻试。”告诉我们，肺胃素虚的患者不能轻易就用葶苈大枣泻肺汤。
葶苈大枣泻肺汤药仅葶苈子、大枣两味药，葶苈子味辛苦、性寒，辛则善行，苦能降泄，寒可除热，故有“破坚逐邪，通利水道治咳嗽气喘”（《本经》），“下气平喘、消痰”（《别录》），有泻肺除热、排痰散结、清泄脓浊、除壅利水的功效。
大枣能补中益气，和阴阳，调营卫，润心肺，止咳嗽。方中用大枣防葶苈子太峻，将肺中津液一并泻出，故以大枣甘缓之性既佐葶苈子，又能安中调理脾胃固后天之本，一攻一补配伍成方，甚为协调。
张仲景在《金匮要略》的三条原文中述及葶苈大枣泻肺汤治疗肺痈初起，风热邪毒，浊唾涎沫壅滞于肺，气机被阻，喘咳不能平卧。胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，凡此诸证，皆当用葶苈大枣泻肺汤。支饮不得息，痰涎壅塞，肺气不利胸闷喘咳，呼吸困难等证，葶苈大枣泻肺汤亦为适用。从这里不难看出，仲景立此方，关键是在治“喘”。因为肺痈、支饮主要的症状是表现在“喘”上。肺痈、支饮虽为异病，可为同源，皆由气机不利，肺气壅塞，痰饮内阻所致。这又体现了中医“异病同治”的思想。
葶苈子
葶苈子，是很细小的一种种子。非常细小的，直径一毫米左右，很细小的一种种子。她这药的能耐是泻肺平喘，那么这个泻肺呢，主要的就是泻痰水。那么葶苈子，治疗的这种喘咳，不但有热证，而且痰水壅盛，病证都比较重，不但是喉中痰鸣，那喉中痰鸣，容易咳出，而且有的还出现了胸腹水饮、面目浮肿，所以它这个痰水壅盛。葶苈子的泻实，这个实邪主要是痰水或者痰浊，壅滞在肺里面。所以这个泻肺，是泻肺实，泻肺的痰水。
葶苈大枣泻肺汤除了能够治疗痰粘壅盛于肺的毛病之外，还能治疗心衰，但是有的心衰是慢性病，属于虚寒证。但是葶苈子呢，对于这样的病证呢，它能够缓解痰水壅盛的气喘，那么在这种情况下，又和它苦寒的药性，是不适宜的，所以往往就配伍一些温补的药，比如黄芪、白术、附子，也可以葶苈大枣泻肺汤合上苓桂术甘汤或者参附汤、真武汤使用，这样用了以后，可以收到了比较好的效果。
由于这个葶苈子，因为它非常的细小，所以在作汤剂的时候，一般要求包煎。还有葶苈子有甜的和苦的区别，如果想要口感好一点可以选用甜葶苈子，特别是对于小儿患者。