重度牙周炎患牙的保存治疗
作者：陈斌，徐蓉蓉，张家鼎，闫福华，南京大学医学院附属口腔医院·南京市口腔医院
重度牙周炎患牙，尤其是某些被判断为“预后无望”的患牙，是否可以尝试保存？对口腔医生甚至是牙周专科医生而言，都是较为困难的选择。虽然已有权威的专家学者不断完善重度牙周炎患牙的拔牙决策，然而，无论如何完善都会面临争议。究其原因，是因为患者的临床状况非常复杂，这决定了任何一个指南都只能涵盖大部分患者。
对于重度牙周炎患者而言，由于病情严重，并且常合并牙体牙髓、咬合等问题，因此很难根据某个指南来完全决定治疗决策。重度牙周炎患牙是否值得保存，除了常规应考虑的牙槽骨缺损的量和形态、探诊深度、附着丧失情况、根分叉病变、牙根数量、形态等基本的牙周和牙体因素，还应考虑患者的年龄、经济状况、依从性、牙列状况、牙齿位置、咬合状况等一系列因素。本文以笔者在临床诊治的重度牙周炎患牙为例，分析牙齿保存的有利和不利因素，总结患牙保存方面的治疗体会，为临床医生进一步思考重度牙周炎患牙的治疗决策提供参考。
1.单纯重度牙周炎患牙的保存
单纯的重度牙周炎患牙是否拔除，主要取决于剩余牙槽骨的量和形态、牙根的解剖特点、咬合状况等因素，也需要考虑牙列中其他牙齿的情况、患者意愿和经济条件等因素。下面以一个广泛型重度牙周炎患者为例，说明该类患牙的治疗决策过程及结果。
典型病例
患者1，男，34岁，因“全口牙齿松动，咬合无力1年”来诊。患者否认相关系统病史及吸烟史，有牙周炎家族史，曾多处就诊，均被要求拔除全口或大部分牙齿后行种植或者活动义齿修复。口腔临床检查：口腔卫生很差，牙龈红肿明显，16、26牙缺失，全口牙齿均有不同程度松动。
全景片显示：全口牙牙槽骨吸收达根长的1/2或2/3（图1A）。根据就诊当时的诊断标准，该患者被诊断为：重度广泛型侵袭性牙周炎。根据2018年制定的新的诊断标准，该患者的诊断为：Ⅳ期C级（广泛型）。笔者对保存患牙的有利因素和不利因素进行分析，主要包括以下几个方面。
1）疾病严重程度：患者的牙槽骨丧失严重，全口牙齿均有不同程度松动，这决定患者的预后不容乐观。
2）患者因素：该患者保留患牙的意愿非常强烈，这是有利因素；然而，该患者经济条件有限，不能负担种植修复治疗或套筒冠等治疗的费用，决定了进行复杂治疗的可能性较低，这对于如此严重的病情控制是个挑战。
3）从牙周炎的病因来看，患者口腔内存在大量菌斑、牙石，是保存的不利因素；但是，笔者认为，对预后而言，这又是一个“有利因素”。试想，如果该患者口腔卫生很好，在34岁已有严重的牙周破坏，则意味着患者的个体易感性更高。此外，很差的口腔卫生一旦得到改善，牙龈炎症的改善必然也会非常明显，可以认为这是向好的“巨大潜力”。事实上，在以后治疗中经多次复诊发现，患者依从性较好，能按时复诊且能逐步改善自我菌斑控制，这是能够试行患牙保存的最重要因素。
4）从疾病的诊断来看，该患者是重度广泛型侵袭性牙周炎，牙周破坏严重，且范围非常广泛，这是非常不利的因素。这种情况下，患者一旦拔除患牙，又因为经济原因不能得到种植修复，余留牙不能负担传统修复带来的额外负载，将导致余留牙较快的牙槽骨破坏以及随后的牙齿丧失。
5）从牙体解剖因素来看，患者牙齿体积较小，牙根较细，即使个别牙的牙槽骨高度尚可，但是，其支持面积却十分有限，相应的支持力也很小，再考虑到男性患者的咀嚼力通常较大，这是非常不利的因素。
6）从牙龈生物型因素来看，该患者是薄牙龈生物型，这意味着患者更容易发生牙龈退缩。此外，薄牙龈生物型有很大概率伴随着薄牙槽骨生物型，这意味着进一步发生牙周支持组织丧失的风险较大。
虽然薄牙龈生物型对疾病预后而言是不利因素，但该生物型更容易退缩这一特点，对于这个经济能力有限的患者而言，意味着仅仅通过基础治疗消除深牙周袋的可能性大大增加，从而避免了牙周手术带来的经济负担，因此也并非全然是不利因素。综合以上分析可以看出，该患者的牙周破坏程度非常严重，但是，从患者情况和患牙情况两方面考虑，仍然存在保存患牙的可能性，因此，笔者制定了试行保存患牙的治疗方案。
后续治疗过程如下：先行全口牙的基础治疗，包括口腔卫生指导+龈上洁治术+龈下刮治+根面平整术，并对于某些患牙进行反复刮治；炎症控制后进行咬合检查，尽可能地消除咬合创伤（部分患牙存在牙齿支持组织不足造成的继发性咬合创伤）；随后进行了定期的维护治疗。治疗后5年和10年的随访结果见图1，患者大部分患牙都得到了保存，也保留了部分咬合功能。当然，该病例也存在不足之处：由于经济原因，患者没有及时接受修复治疗，导致出现牙齿向缺牙间隙移位等问题。
尽管如此，鉴于该病例仅仅通过牙周基础治疗就获得了如此的成效，保存了美观、发音、切割功能和部分磨碎食物的功能，其效果还是值得肯定的。本病例获得了一定的成功，其主要原因可能是患者口腔卫生的极大改善、完善的牙周基础治疗和较好的患者依从性。笔者推测：临床病例即使牙槽骨吸收超过根长2/3，并且存在其他不利因素的条件下，仔细分析患者情况，完善牙周基础治疗，也有可能获得比较好的长期疗效。
2.牙周牙髓联合病变患牙的保存
“牙周牙髓联合病变的患牙，其预后不佳”是一个比较常见的认知。事实上，牙周牙髓联合病变的患牙，其预后与病因密切相关。根据病因来源不同，可以分为牙髓来源、牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙以及“真正的联合病变”患牙。牙髓来源的牙周牙髓联合病变患牙，预后一般较好，在此不再赘述；而牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙，预后一般较差，取决于牙周组织被破坏的程度；“真正的联合病变”患牙，其预后也取决于牙周破坏的程度。然而，无论是何种类型的牙周牙髓联合病变患牙，如能进行严密的根管封闭、消除咬合创伤并控制牙周组织炎症，都有可能获得较好的远期效果。笔者以近年来诊治的典型患牙为例，介绍该类患牙病因分析和治疗方法。
2.1 牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙
牙周来源的牙周牙髓联合病变患牙的预后主要取决于牙周破坏的程度。牙周破坏程度主要参考牙槽骨的破坏量，而对于探诊深度和牙齿松动度等牙周评价指标，应谨慎解读其结果。原因是，由于牙周牙髓病变的贯通，牙周也是牙髓和根尖周感染的排出通道，因此，对其探诊结果的解读并不能完全等同于单纯牙周炎病变的探诊结果的解读。另外，对其松动度的解读应更加谨慎，因其影响因素不仅仅局限于牙槽骨的破坏程度，根尖周和牙周膜的炎症同样会影响患牙松动度。下面结合一个典型病例来阐述这一问题。
典型病例
患者2，女，40岁，因“牙齿松动数年”来诊。患者否认相关系统病史及过敏史，无牙周治疗史。口腔临床检查：口腔卫生差，牙龈红肿，探诊出血位点百分比超过50%，全口大多数牙齿松动；36牙叩诊略有不适。4个月前全景片显示：多个牙牙槽骨吸收超过根长1/2，35、36牙的牙槽骨吸收超过根长2/3（图2）。
根据就诊当时的诊断标准，该患者被诊断为：重度广泛型慢性牙周炎。根据2018年制定的新诊断标准，该患者的诊断为：Ⅳ期C级（广泛型）。经过牙周基础治疗后，大部分患牙的牙周炎症得到控制，但36牙仍有叩诊不适及Ⅱ度松动，可探及超过5 mm的深牙周袋，存在探诊出血，牙髓活力检查显示牙髓反应迟钝。因此，36牙是否保存，成为一个比较棘手的问题。笔者分析了36牙保存的有利和不利因素。对该患者而言，根据初诊根尖片，可见36牙牙槽骨吸收超过根长2/3，36牙初诊时有Ⅲ度松动，经过牙周洁刮治后仍有Ⅱ度松动，且存在Ⅲ度根分叉病变，这都是保存的不利因素。
然而，该患者依从性很好，口腔卫生在治疗过程中改善非常明显，且患者强烈要求保存患牙，虽然根分叉病变严重，但是患牙的根柱较短，利于后续的口腔卫生维护。患者牙根短小，这是不利因素，然而，其牙冠也较小，相对的咬合力量也较小，因此，牙根短小这一因素的影响也相对比较有限。咬合检查显示存在咬合创伤，对咬合问题的解除可能会改善目前的牙周状况。和患者充分沟通后，行36牙根管治疗术，在严密的根管封闭后，笔者尝试进行了暂时性的松牙固定术和调，随后进行了翻瓣刮治术，同期进行龈瓣根向复位以充分暴露根分叉。治疗后5个月，36牙的病情得到明显改善，叩诊不适消失，根尖片显示牙槽骨有部分修复（图2），患牙的短期疗效较好。
当然，该病例也有遗憾，35—37牙的牙周固定，对35牙而言，根尖片显示35牙远中牙槽骨吸收似乎有加重，这可能是35牙负荷过重的缘故，因此，笔者认为应行34—37牙的永久性牙周夹板固定（联冠或者部分冠固定）为好。但是，患者自觉咀嚼功能良好，拒绝了这一方案。对本病例而言，患者强烈的保存患牙的意愿、逐步改善的口腔卫生、咬合创伤的解除、严密的根管封闭和完善的牙周治疗，都是患牙保存至关重要的因素。
2.2 真正的牙周牙髓联合病变患牙
真正的牙周牙髓联合病变患牙与牙周来源的联合病变类似，其预后判断主要取决于牙周组织的破坏程度，在保存治疗中，同样需要谨慎解读探诊深度和松动度等临床检查结果。
典型病例
患者3，男，31岁，因“下前牙松动1年余”就诊。患者否认相关系统病史及过敏史，牙周炎家族史不详。口腔临床检查：口腔卫生状况较好，牙龈颜色暗红，质地软，探诊易出血，多个牙可探及深牙周袋，详见牙周探诊表（图3）；13、23、43牙缺失，上前牙内倾型深覆。影像学检查：32、42牙的牙槽骨密度明显降低（图4）。
诊断：1）局限型重度慢性牙周炎，2018新分类为Ⅳ期C级（局限型）；2）32—42牙咬合创伤。初看这一病例，似乎毫无保存希望；然而通过牙周检查发现，全口牙中下前牙区牙周破坏最为严重（图3、4），其他区域牙槽骨破坏远远少于下前牙区，这意味着下前牙区可能存在咬合创伤等局部促进因素，如果消除这些因素，可能会有较好的疗效。
更重要的是，临床检查下前牙仅存在局限深袋，与影像学显示的大范围骨透射影像（图3）不一致，说明此时这些透射影像区很有可能仅有骨密度降低，骨高度仍然保存。根据患者保留牙齿意愿强烈、年龄轻、依从性好，且后续咬合检查确实发现咬合创伤以及牙周探诊和影像学表现不一致等因素，笔者决定试行保留患牙。治疗过程：牙周基础治疗、33—44牙松牙固定术、调。经过完善的基础治疗，患者32、42牙探诊深度有所减少，但32牙仍有Ⅱ度松动，42牙Ⅲ度松动。牙髓活力测试显示：32、42牙的牙髓反应迟钝。
与患者沟通，患者保留患牙的意愿强烈，遂试行32、42牙根管治疗和32—44牙松牙固定术，同时调。治疗8个月后，患者诉无不适，且患牙功能较治疗前有很大改善。临床检查见下前牙舌侧有新生牙石沉积，临时固定材料在位，未探及牙周深袋。该患牙骨破坏的范围非常大，因此，保存难度非常大，然而最终取得了较好的短期疗效。这一结果主要得益于对原发性咬合创伤这一病因的判断和解除，也得益于良好的根管治疗（32、42牙均为单根双管，都得到有效的清创和充填）封闭了牙周-牙髓间感染相互影响的通道，另外，及时的松牙固定术对继发性咬合创伤的解除也是患牙得以保存的重要因素。