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急腹症的常见原因包括急性阑尾炎、急性胆囊炎/胆管炎、消化性溃疡穿孔/消化道穿孔、尿路结石、急性憩室炎/穿孔（梅克尔憩室）、妇科急症（黄体破裂、卵巢子宫内膜异位症囊肿破裂、卵巢囊肿蒂扭转）等。临床医生常常希望用一元论解释患者急腹症的原因。然而，少数祸不单行的急性阑尾炎患者可能合并其他急腹症类型，后者通常与阑尾炎本身无直接联系。那么，急性阑尾炎患者可能合并哪些急腹症原因呢？经搜索文献，笔者试图盘点目前已有报道的、与急性阑尾炎共存的其他急腹症案例。急性阑尾炎和急性胆囊炎是两种最常见的急腹症类型。急性胆囊炎是目前文献报道最多的与急性阑尾炎并存的急腹症，其中一种疾病可能掩盖另一种疾病的病情。在Padrón-Arredondo G等报道的案例中，一位43岁女性因间断右上腹痛、右腹放射痛11天就诊，伴体温升高、心动过速和墨菲征阳性，无腹膜刺激征。实验室检查示白细胞计数16.2×109/L，中性粒百分比82%，葡萄糖19.2 mmol/l，肝功能异常。腹部超声提示急性结石性胆囊炎。术中证实前述影像学诊断，伴肝下脓肿。胆囊次全切除术后，医生探查右髂窝时发现盲肠后位阑尾伴穿孔（2 cm×6 cm的游离粪石）和盆腔脓肿形成，遂行阑尾切除术。患者术后病情平稳。
梅克尔憩室是小肠最常见的先天性异常，位于距离回盲瓣50-100 cm以内。普通人群中梅克尔憩室的患病率为2%，多见于儿童。梅克尔憩室炎和穿孔常被误诊为急性阑尾炎，后者也是梅克尔憩室发生并发症后最常见的术前诊断。Senocak R等曾报道一例进行性腹痛24小时的54岁男性，其腹痛始于脐周，并逐渐转移至右下腹，无发热或其他消化道症状。实验室检查提示血象和炎性指标升高。腹部超声显示阑尾直径8.5 mm伴腹腔积液（深度3 cm）、末端回肠和盲肠壁增厚，提示阑尾穿孔。后续医生进行剖腹探查术发现，除了急性阑尾炎，患者的回盲瓣近端60 cm处有一长约3 cm的梅克尔憩室，伴微小穿孔和腹膜粘连。随后医生同期进行了憩室切除术和阑尾切除术。
术中可见阑尾水肿、发炎（左侧箭头），梅克尔憩室伴穿孔（右侧箭头），小肠水肿、发炎（上方箭头）右侧输尿管结石引起的输尿管绞痛和急性阑尾炎是右下腹痛的重要鉴别诊断，两者也可并存。此外，急性阑尾炎患者亦可合并左侧输尿管结石，这种共病状态可见于儿童。Daniel SC等撰文报道的一则案例中，一位34岁男性因急性右胁腹部和右下腹疼痛1天就诊，伴发热、寒战、恶心，但无呕吐、大小便异常。查体示右下腹压痛。实验室检查示白细胞计数12.3×109/L，中性粒细胞百分比76%。尿常规示白细胞酯酶阳性。增强CT示右输尿管上段可见6.5×3.5 mm的结石，伴中度输尿管积水和轻度肾积水。右肾造影剂排出延迟。右下腹可见阑尾轻度肿大伴周围炎症表现。
右输尿管上段结石（左），轻度肾积水（中），右下腹阑尾轻度肿大伴周围炎症（右）患者接受抗生素、止痛治疗和腹腔镜阑尾切除术。输尿管结石方面，泌尿科会诊建议坦索罗辛治疗和门诊随访。胆石性或高脂血症性急性胰腺炎患者可能在住院期间发生急性阑尾炎，在药物治疗无效且无法进行外科手术的情况下，内镜下逆行阑尾炎治疗（Endoscopic retrograde appendicitis treatment）是新兴的治疗方式，其操作包括阑尾腔减压、造影、冲洗、粪石软化（促进排出）等。我国学者Du ZQ等报道的一则案例中，一位患有高脂血症的28岁男性因持续性上腹痛和进行性呼吸困难1天就诊，伴心动过速和上腹压痛，无发热。实验室检查提示血象、炎症指标升高，淀粉酶676 U/L（25-125 U/L），脂肪酶258 U/L （20-180 U/L），血清钙1.98 mmol/L（2.25-2.75 mmol/L），谷丙转氨酶212 U/L，谷草转氨酶74 U/L，血清甘油三酯25.3 mmol/L（0.56-1.7 mmol/L）。动脉血气分析示乳酸酸中毒。胸部CT显示双下肺实变伴少量胸腔积液。上腹部CT证实为急性胰腺炎。经补液、镇痛、氧疗、抑酸等治疗后患者症状缓解。然而，入院48小时后，患者出现高热和右下腹剧痛，麦氏点压痛、反跳痛，急诊腹部超声提示急性阑尾炎。抗生素治疗后病情无好转，考虑到外科手术风险较大，医生为患者进行了创伤性较小的内镜（结肠镜）下逆行阑尾炎治疗。患者住院4天后病情好转出院。
内镜下逆行阑尾炎治疗：固定在阑尾开口的透明帽（A）；内镜下逆行阑尾造影（B）；阑尾腔冲洗后脓液溢出（C）目前已有报道的与急性阑尾炎并存的其他急腹症还包括小肠穿孔、肠套叠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂等。综上所述，尽管急性阑尾炎与其他临床常见急腹症同时出现的现象较为罕见，但这是可能发生且值得警惕的共病状态。目前已有报道的案例包括急性阑尾炎合并急性胆囊炎、梅克尔憩室穿孔、急性胰腺炎、输尿管结石、小肠穿孔、肠套叠和妇科急症（卵巢囊肿蒂扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿破裂）等。因此，对于临床表现高度怀疑急性阑尾炎的患者，无论是影像学阅片还是术中探查时，应考虑到患者可能合并这些共存急腹症。
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本文来源：医学界急诊与重症频道
