新型心衰治疗药物系列详解

容量管理一直是心衰病人的首要治疗，其中利尿更是重中之重，传统的利尿药有其局限性和不良反应，药物的更新为心衰患者的容量管理带来福利，今天小编就带你来深入了解新指南中推荐的新型利尿剂“托伐普坦”。

体液潴留是导致心衰患者住院的最主要原因之一

急性心衰患者90%的住院是因为水钠潴留，慢性心衰患者几乎均有水钠潴留。液体潴留既是心衰的结果，又是心衰进一步进展的“原因”。

容量超负荷是心衰主要挑战

容量超负荷

• 病人入院和重复住院的最主要原因

• 导致心脏功能失代偿的主要原因

• 持续性容量超负荷状况使病人预后情况比较差

• 加剧心室重构和功能不全

• 目前利尿剂是充血/容量超负荷的主流治疗

血管加压素在心衰体液潴留中扮演重要角色

血管加压素（Arginine vasopressin,AVP）又称为抗利尿激素，是人体唯一调节水平衡的激素。心衰患者由于有效血容量下降，导致垂体后叶AVP非渗透性分泌增多。AVP增高后作用于两类受体，一类是主要位于肾脏集合管的V2受体，能增加自由水的重吸收，导致容量超负荷和低钠血症；另一类是V1受体，位于血管平滑肌细胞上，导致血管收缩，增加心脏后负荷，所有这些使心衰进程更严重，而只有将这个恶性循环打破，才能阻止疾病的进展。

托伐普坦作用机制

托伐普坦是选择性V2受体拮抗剂，其与V2受体结合率是天然AVP的1.8倍，阻止了AVP作用，从而阻止了水的重吸收，继而消除水肿。国内外多项研究结果均表明托伐普坦可增加心力衰竭患者尿量，减轻心衰患者体质量，可快速有效地改善心衰患者的呼吸困难、水肿，升高血钠水平且有保护肾脏功能。

托伐普坦较传统利尿剂的优势

‍‍‍‍◆传统利尿剂排钠、排水，排出的是等渗尿，容易造成血管内容量降低和耗竭，继而刺激RAAS和交感神经系统。

◆托伐普坦排出的是不含电解质的自由水，水排出后，血管里的渗透压增高，组织里的水就被吸引到血管里，这样既有利于消除组织水肿，也有助维持血管内的容量稳定，同时不刺激RAAS和交感神经系统，也不影响肾功能和血流动力学。‍‍‍

使用方法

苏麦卡为口服片剂，起始剂量为15mg/天，餐前餐后服药均可，但是对于体重特别轻的、年纪大的、严重营养不良、伴有肝病及基线血钠特别低的患者请根据专科医生的医嘱及时调整药物剂量。

不良反应的观察与护理

小王护士，我在吃了苏麦卡后，喘憋缓解了，腿肿也渐渐消退了，食欲也好起来了，但就是经常感觉口干和口渴，小便的次数也比以前明显增多。

老李，苏麦卡具有明显的脱水利尿作用，您会有口渴和尿频的感觉。因此，您在服用苏麦卡期间，可以根据您的每日排尿情况及时补充水分，不要过度限制液体摄入，避免脱水，您的专科护士会给您合理地建议。您还需要每天监测体重，来评估您利尿的效果，避免短时间利尿过度。

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小王护士，刚用药的两天我一下排了5千多小便，然后感觉头有些晕，测血压比平时低，怎么办？

噢！那是您出现低血压了，短时间里排尿过多血容量不足导致的，不用担心，在感觉头晕时，应立即蹲下，有条件的话采取平卧位，适当饮水，从而补充体液量，增加血容量，所以在服用该药时每天检测尿量并及时汇报专科医生非常重要，医生可以根据您的病情变化及时调整剂量，从而减少药物副反应。

我之前使用利尿药时，医生都让我定时监测血电解质，了解血钠的浓度，因为长期服用利尿药会引起疲乏、无力等低钠血症症状，那我服用苏麦卡后会不会也出现这种情况？

恰恰相反，苏麦卡排出的是您血液内不含电解质的水，因此它在排水的同时，可能会造成您血钠浓度的升高，我们也需要定期监测您的血钠浓度，不是担心它过低而是怕会高。您在日常生活中应尽量限制钠盐的摄入量，避免服用一些钠含量高的食物，比如罐头、咸菜、苏打水等。

谢谢小王护士，我明白啦！

不客气的~极少数患者在使用苏麦卡后会出现高血糖，所以糖尿病患者需要在专科医生的建议及监测下使用，饮食方面您要少食多餐，进食低碳水化合物、低盐低脂、高蛋白、富含维生素且清淡易消化的饮食。

下期预告

下期将为大家介绍

左西孟旦（Simendan）

[1]Hirano D, Kakegawa D, Yamada A, et al. Tolvaptan in a pediatric patient with diuretic-resistant heart and kidney failure.[J]. Pediatrics International Official Journal of the Japan Pediatric Society, 2015, 57(1):183-5.

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[3]Kimura K, Momose T, Hasegawa T, et al. Early administration of tolvaptan preserves renal function in elderly patients with acute decompensated heart failure[J]. Journal of Cardiology, 2015, 67(5):399.

[4]Konstam M A, Kiernan M, Chandler A, et al. Short-Term Effects of Tolvaptan in Patients With Acute Heart Failure and Volume Overload[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 69(11):1409-1419.

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编辑：王君

审核：张贤 董忻悦